Новые клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению тромбоза глубоких вен в течение 2 лет находятся в центре экспертизы контроля качества медицинской помощи. Обсуждаем самые актуальные вопросы тактики ведения пациентов с ТГВ с Селиверстовым Евгением Игоревичем.
Критерии диагноза:
• клиническая картина (отек, боли, симптомы ТЭЛА) + УЗИ-признаки ТГВ;
• УЗИ-признаки ТГВ без клинических проявлений (бессимптомная форма).
Шкала Wells
Для оценки вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным у пациентов с подозрением на тромбоз рекомендуется использовать шкалу Wells:
• не использовать в качестве самостоятельного теста;
• в случае положительного результата — необходимо дальнейшее инструментальное подтверждение;
• отрицательный результат шкалы в сочетании с нормальным или низким уровнем Д-димера– шкала эффективна в исключении ТГВ.
Лабораторная диагностика
Не рекомендуется проведение лабораторных тестов для подтверждения диагноза ТГВ.
NB! Коротко о D—димере:
• повышение уровня D—димера сопровождает большое количество заболеваний;
• значение играет его отрицательный результат;
• при его повышении и клинических признаках ТГВ следует найти возможность выполнить УЗАС;
• при низкой клинической вероятности ТГВ по шкале Wells рекомендуется рассмотреть целесообразность определения концентрации Д-димера в крови в качестве альтернативы УЗ-исследованию для исключения ТГВ.
Инструментальная диагностика:
• Ультразвуковое исследование — основной метод диагностики;
• Повторное УЗАС выполнить при подозрении на прогрессирование или рецидив заболевания;
• При высоком риске развития ВТЭО или у онкопациентов выполнить УЗАС через 3-5 суток после операции;
• При дистальном тромбозе и невозможности АКТ контрольное УЗАС выполнить через 5-7 дней.
Когда потребуются рентгеноконтрастные методы диагностики:
• при невозможности визуализации проксимальной границы тромба илиокавального сегмента;
• при планировании хирургической дезобструкции или имплантации кава-фильтра.
NB! Как часто выполнять контрольный осмотр после назначения лечения? – на этот вопрос нет однозначного ответа, возможные варианты клинической тактики обсуждены в ходе он-лайн мероприятия.
Оценочные шкалы рецидива ТГВ:
• Для оценки риска рецидива клинически неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать Венскую предиктивную модель;
• Для оценки риска рецидива неспровоцированного или спровоцированного приёмом половых стероидов ВТЭ после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать шкалу DASH;
• Для оценки риска рецидива неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать шкалу HERDOO-2.
NB! Клинические нюансы использования шкал
• Следует понимать, что речь идет о неспровоцированных тромбозах. 80% флебологов не пользуются шкалами рецидива ТГВ, поскольку ориентируются в основном на факторы, провоцирующие ТГВ.
• Какой шкалой пользоваться – прерогатива клинициста.
Наиболее значимые тромбофилии
• Дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S);
• Фактор V Leiden;
• Вариант протромбина G20210A;
• Антифосфолипидный синдром;
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
Онкопоиск
Для пациентов с клинически неспровоцированным ТГВ и/или ТЭЛА рекомендуется клиническое обследование и скрининг на онкозаболевания с учетом пола, в отличие от расширенного скрининга на скрытые злокачественные новообразования.
Где лечить пациента с ТГВ?
• Рекомендуется лечение в амбулаторных условиях для пациентов с низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении ТГВ;
• Рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ:
— рецидив ТГВ;
— наличие или высокая вероятность развития ТЭЛА;
— наличие противопоказаний к введению антикоагулянтов;
— сопутствующие заболевания, являющиеся показанием к госпитализации сами по себе;
— низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений);
— социальные факторы, затрудняющие амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.
Выбор стратегии: дезобструкция или АКТ:
• Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде;
• Антикоагулянтная терапия — является базовым для пациентов с ТГВ;
• Дезобструкция может быть использована с целью:
— быстрого купирования симптомов при протяженном ТГВ;
— снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде;
• Дезобструкция не должна рассматриваться в качестве альтернативы стандартной АКТ или в качестве метода профилактики ТЭЛА.
Фазы антикоагулятной терапии:
• начальная фаза/терапия (до 21 дня от начала лечения);
• основная фаза/терапия (до 3-6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации);
• продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е., спустя 6 мес. от начала лечения).
Длительность АКТ
• При проведении антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 месяцев, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения
Как предотвратить развитие ПТБ:
• Антикоагулянтная терапия:
— Основной целью является профилактика рецидива тромбоза глубоких вен;
— Профилактика рецидива ТГВ с помощью антикоагулянтов является фазой продленной антикоагулянтной терапии;
— Может иметь бессрочный характер с периодической оценкой пользы и рисков продления.
• Компрессионная терапия:
— Назначение компрессионной терапии с целью профилактики посттромботической болезни рекомендуется как можно раньше у пациентов с ТГВ;
— Предпочтительной считают компрессию ниже уровня колена в сравнении с компрессией всей конечности при дистальных и проксимальных ТГВ.
• Флеботропная терапия:
— Цель — повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.
Длительность приема ФЛП:
• Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения;
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность продленного (вплоть до ликвидации или уменьшения проявлений ХВН) назначения ФЛС пациентам с проявлениями хронической венозной недостаточности (класс СЗ — С6 по СЕАР);
• Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций;
• При хроническом венозном отеке (СЗ), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4-С6) Флебодиа 600 можно назначать на 3-6 месяцев и более не реже 2 раз в год.
NB! Рецидивный тромбоз – фактор, который способствует госпитализации в зависимости от конкретной клинической ситуации. Четкого тезиса нет!
Более подробно ознакомиться с данной темой можно, просмотрев запись мероприятия. Если у вас остались вопросы, напишите их в форму ниже, мы с удовольствием передадим их лекторам.
До новых встреч!
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
