Тромбоз глубоких вен: алгоритм врача

мероприятие без НМО!

Приглашённые спикеры

Селиверстов Евгений Игоревич

Маркин Сергей Михайлович

Санкт-Петербург

Шаламов Михаил Егорович

Новосибирск

Смотреть мероприятие в записи Посмотреть результаты ОПРОСА специалистов

Запланированная программа

Маркин С.М. Тромбоз глубоких вен: алгоритм действий врача. Результаты опроса профессионального сообщества

Селиверстов Е.И. Алгоритм действий врача при ТГВ

Шаламов М.Е. Дискуссия. Ответы на вопросы

Интервью спикера перед мероприятием:

Действия врача при ТГВ.

Обзор материалов перед мероприятием:

Алгоритм принятия решений при ВТЭО

Связанные теги

тромбоз глубоких вен

консеврвативная терапия

Анонс мероприятия

С 1 января 2025 г. Клинические рекомендации приобретают особую силу. Все назначения должны строго соответствовать именн им.

В отношении тромбоза глубоких вен до сих пор есть много разночтений и двойных трактовок, связано это с многообразием актуальных действующих документов.
Мы решили заблаговременно провести ряд эфиров, уточняющих детали оказания помощи пациентам с тромбозом глубоких вен.
Гостем Актуальной Флебологии станет координатор, лично отвечающий за формирование Клинических Рекомендаций АФР, Селиверстов Евгений Игоревич

Обсуждаем:

Постановка диагноза: значение шкал Уэллса, Женевской шкалы. Многообразие клиники, нетипичные жалобы. Тонкости лабораторной и инструментальной диагностики: что делать обязательно, а что факультативно. Шкалы развития рецидива — нужны ли они. Тесты на тромбофилию, кому назначаем, кто проводит и трактует. Онкопоиск — всем?

Особенный акцент на показания к госпитализации в свете новых рекомендаций.

Определим роль и место флеботропной терапии в лечении тромбоза глубоких вен.

Так как дата публикации этого видео младше трех месяцев, то для его просмотра следует быть авторизованным и иметь платную подписку.
Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Конспект мероприятия

Чтобы посмотреть КОНСПЕКТ МЕРОПРИЯТИЯ следует быть авторизованным и иметь платную подписку. Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Новые клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению тромбоза глубоких вен в течение 2 лет находятся в центре экспертизы контроля качества медицинской помощи. Обсуждаем самые актуальные вопросы тактики ведения пациентов с ТГВ с Селиверстовым Евгением Игоревичем.

Критерии диагноза:

• клиническая картина (отек, боли, симптомы ТЭЛА) + УЗИ-признаки ТГВ;

• УЗИ-признаки ТГВ без клинических проявлений (бессимптомная форма).

Шкала Wells

Для оценки вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным у пациентов с подозрением на тромбоз рекомендуется использовать шкалу Wells:

• не использовать в качестве самостоятельного теста;

• в случае положительного результата — необходимо дальнейшее инструментальное подтверждение;

• отрицательный результат шкалы в сочетании с нормальным или низким уровнем Д-димера– шкала эффективна в исключении ТГВ.

Лабораторная диагностика

Не рекомендуется проведение лабораторных тестов для подтверждения диагноза ТГВ.

NB! Коротко о D—димере:

• повышение уровня D—димера сопровождает большое количество заболеваний;

• значение играет его отрицательный результат;

• при его повышении и клинических признаках ТГВ следует найти возможность выполнить УЗАС;

• при низкой клинической вероятности ТГВ по шкале Wells рекомендуется рассмотреть целесообразность определения концентрации Д-димера в крови в качестве альтернативы УЗ-исследованию для исключения ТГВ.

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование — основной метод диагностики;

• Повторное УЗАС выполнить при подозрении на прогрессирование или рецидив заболевания;

• При высоком риске развития ВТЭО или у онкопациентов выполнить УЗАС через 3-5 суток после операции;

• При дистальном тромбозе и невозможности АКТ контрольное УЗАС выполнить через 5-7 дней.

Когда потребуются рентгеноконтрастные методы диагностики:

• при невозможности визуализации проксимальной границы тромба илиокавального сегмента;

• при планировании хирургической дезобструкции или имплантации кава-фильтра.

NB! Как часто выполнять контрольный осмотр после назначения лечения? – на этот вопрос нет однозначного ответа, возможные варианты клинической тактики обсуждены в ходе он-лайн мероприятия.

Оценочные шкалы рецидива ТГВ:

• Для оценки риска рецидива клинически неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать Венскую предиктивную модель;

• Для оценки риска рецидива неспровоцированного или спровоцированного приёмом половых стероидов ВТЭ после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать шкалу DASH;

• Для оценки риска рецидива неспровоцированного ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать шкалу HERDOO-2.

NB! Клинические нюансы использования шкал

• Следует понимать, что речь идет о неспровоцированных тромбозах. 80% флебологов не пользуются шкалами рецидива ТГВ, поскольку ориентируются в основном на факторы, провоцирующие ТГВ.

• Какой шкалой пользоваться – прерогатива клинициста.

Наиболее значимые тромбофилии

• Дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S);

• Фактор V Leiden;

• Вариант протромбина G20210A;

• Антифосфолипидный синдром;

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Онкопоиск
Для пациентов с клинически неспровоцированным ТГВ и/или ТЭЛА рекомендуется клиническое обследование и скрининг на онкозаболевания с учетом пола, в отличие от расширенного скрининга на скрытые злокачественные новообразования.

Где лечить пациента с ТГВ?

• Рекомендуется лечение в амбулаторных условиях для пациентов с низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении ТГВ;

• Рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ:

— рецидив ТГВ;

— наличие или высокая вероятность развития ТЭЛА;

— беременность;

— наличие противопоказаний к введению антикоагулянтов;

— сопутствующие заболевания, являющиеся показанием к госпитализации сами по себе;

— низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений);

— социальные факторы, затрудняющие амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.

Выбор стратегии: дезобструкция или АКТ:

• Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде;

• Антикоагулянтная терапия — является базовым для пациентов с ТГВ;

• Дезобструкция может быть использована с целью:

— быстрого купирования симптомов при протяженном ТГВ;
— снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде;

• Дезобструкция не должна рассматриваться в качестве альтернативы стандартной АКТ или в качестве метода профилактики ТЭЛА.

Фазы антикоагулятной терапии:

• начальная фаза/терапия (до 21 дня от начала лечения);

• основная фаза/терапия (до 3-6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации);

• продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е., спустя 6 мес. от начала лечения).

Длительность АКТ

• При проведении антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 месяцев, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения

Как предотвратить развитие ПТБ:

• Антикоагулянтная терапия:

— Основной целью является профилактика рецидива тромбоза глубоких вен;
— Профилактика рецидива ТГВ с помощью антикоагулянтов является фазой продленной антикоагулянтной терапии;
— Может иметь бессрочный характер с периодической оценкой пользы и рисков продления.

• Компрессионная терапия:

— Назначение компрессионной терапии с целью профилактики посттромботической болезни рекомендуется как можно раньше у пациентов с ТГВ;
— Предпочтительной считают компрессию ниже уровня колена в сравнении с компрессией всей конечности при дистальных и проксимальных ТГВ.

• Флеботропная терапия:

— Цель — повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Длительность приема ФЛП:

• Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения;

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность продленного (вплоть до ликвидации или уменьшения проявлений ХВН) назначения ФЛС пациентам с проявлениями хронической венозной недостаточности (класс СЗ — С6 по СЕАР);

• Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций;

• При хроническом венозном отеке (СЗ), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4-С6) Флебодиа 600 можно назначать на 3-6 месяцев и более не реже 2 раз в год.

NB! Рецидивный тромбоз – фактор, который способствует госпитализации в зависимости от конкретной клинической ситуации. Четкого тезиса нет!

Более подробно ознакомиться с данной темы можно, просмотрев запись мероприятия. Если у вас остались вопросы, напишите их в форму ниже, мы с удовольствием передадим их лекторам.

До новых встреч!