Основные заблуждения в продленной антикоагулянтной терапии ТГВ (обзор 2024)

Продленная антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен –обсудили тонкости назначения и отмены с Сергеем Михайловичем Маркиным.

Основные заблуждения в продленной антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен.

Эпидемиология венозных тромбоэмболий (ВТЭ):

• 93% пациентов, умерших от ВТЭ, не получали терапию;
• 12% всех случаев смерти от неинфекционных заболеваний связано с ВТЭ (около 370 000 в год);
• Каждый второй пациент с тромбозом глубоких вен (ТГВ)/тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) умирает;
• ТГВ часто протекают бессимптомно и не диагностируются до момента развития ТЭЛА;
• Истинную частоту ВТЭ сложно оценить из-за отсутствия специфических симптомов[1];
• Выживаемость пациентов в течение 8 лет после ТГВ составляет 65,2%, после ТЭЛА – 34,5%[2];
• Структура венозных тромбоэмболий — более половины составляют бессимптомные случаи[3].

NB! «Противопоказание к антикоагулянтной терапии (АКТ)» и «высокие риски кровотечения» – не синонимы!

Как оценить риск кровотечения?

• Рекомендуется учитывать индивидуальный риск развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами;
• При оценке индивидуального риска развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами, рекомендуется использовать шкалы АССР, VTE-BLED, RIETE, HAS-BLED;
• Индивидуальный риск кровотечения определяется наличием сопутствующих заболеваний и приемом других лекарственных средств, в особенности дезагрегантов и НПВС.

Как оценить риск рецидива ВТЭО?

• Наличие дополнительных индивидуальных факторов риска рецидива:

— мужской пол;
— проксимальная локализация ТГВ;
— тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
— антифосфолипидный синдром (АФС);
— активный рак;
— ожирение;
— хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
— хроническая болезнь почек (ХБП);
— хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

• При оценке риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после завершения терапии антикоагулянтами у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется использовать интегральные шкалы HERDOO-2, Vienna predictive model, DASH.

Препараты для продленной антикоагулянтной терапии (АКТ):

• Пероральные антикоагулянты (ПОАК):
  — не повышает риск больших кровотечений;
  — снижает общую смертность на 61%.
• Гепариноиды:
  — продленная АКТ + высокие риски кровотечений;
  — отказ от ПОАК.
• Антагонисты витамина К (ABK):
  — при наличии противопоказаний к ПОАК или их недоступности;
  — при клапанной фибрилляции предсердий;
  — наличии механического сердечного клапана;
  — тяжелых нарушениях функции почек (Клиренс креатинина <15 мл/мин);
  — во время лактации;
  — при наличии подтвержденного позитивного АФС и/или АФС с анамнезом артериальных и микроциркуляторных тромбозов.
• Ацетилсалициловая кислота:
  — рутинное применение не рекомендуется[4]^,[5].

Подходы к обеспечению безопасной продленной профилактики ВТЭО:

• Всегда оценивать риск кровотечения и рецидива ВТЭО, в фокусе — пациенты с высокими рисками (пациенты с высоким риском рецидива и высоким риском кровотечения — это онкологические пациенты);
• Использовать препараты с менее выраженным антитромботическим действием, но имеющим низкий риск кровотечения;
• Данный вид антитромботической терапии может дополнять «только компрессионную терапию» (например, дистальные тромбозы при невозможности назначения АКТ ведутся консервативно с повторным УЗИ через неделю, то есть назначаем только компрессию).

Что делает сулодексид?

• Сулодексид имеет доказанную эффективность в профилактике повторных тромбозов глубоких вен (А) и в профилактике развития посттромботического синдрома (В);
• Сулодексид является выбором для профилактики ПТС у следующих пациентов[6]:
• с промежуточным риском рецидива ВТЭО и высоким риском кровотечения;
• с низким риском рецидива ВТЭО.
• Сулодексид может значительно снизить рецидив ВТЭО после прекращения АКТ по сравнению с плацебо (5,22% vs 10,11%)[7];
• Реальная практика 2021: у каждого пятого пациента для профилактики рецидива ТГВ применяется сулодексид[8].
  ____________________

[1]  Colen AT er al. Wessus thrombowmbolem (VTE) in Europe. The namber of VTE ewets and atrociated morbidity ard mortality // Teorb Matmose 2007 Oct: 96 (8):756-764

[2] Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study, Heit et al., Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):445-53.)

[3] Cohen AT ez al. Venous thebofum (VTE) in Eutspe. The number of VTE evett and attocated marbidity and mortality // Tromb Hacmost 2007 Out; 98 (4): 756-764

[4] Ebraheem M, et al. Extended DOAC therapy in patients with VTE and potential risk of recurrence: A systematic revier and meta-analysis. Thromo Haemost. 2020;18(9):2308-2317

[5] Королева Л.Ю., Носов В.П., Злобина Д.С, Садырин Р.В. Место ривароксабана в лечении и продленной профилактике рецидивов ВТЭО у пациентов с тромбоэмболией легочных артерий. Флебология. 2021;15(3):199-204

[6] A. Nicolaides et.al. Int. Ang. 2020

[7] Jang ot al, Silodexice toe Precention of VTE, Fronters in Fharmacdlony Alguat 2018, Vol. 9. Article 876

[8] Anticoagulation Duration After First Venous Thromboembolism: Real-Life Data From the International, Observational WHITE Study