Противопоказания и высокие риски кровотечения: почувствуй разницу при антикоагуляции

Как часто мы назначаем антикоагулянтную терапию (АКТ) пациентам? Как часто Вы оцениваете риски кровотечения при назначении антикоагуляции? Обсуждаем безопасность назначения с Илюхиным Евгением Аркадьевичем.

Всем пациентам с ТГВ, которым показана терапия антикоагулянтами, рекомендуется проводить лечение на протяжении 3 месяцев. Оценивать риски кровотечения не надо![1]

Показания для назначения АКТ¹:

• Первичная профилактика ВТЭО:

Нефракционный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ), Фондапаринукс, пероральные антикоагулянты (ПОАК).

• Лечение ВТЭО (вторичная профилактика ВТЭО):
  — начальная и основная АТТ: ПОАК – приоритет, НФГ, НМГ, Фондапаринукс;
  — продленная АТТ: ПОАК, Сулодексид.

Абсолютные противопоказания для приема ПОАК:

• Повышенная чувствительность к Апиксабану;
• Активное клинически значимое кровотечение;
• Заболевания печени с нарушением свертываемости;
• Открытая язва ЖКТ;
• Хроническая болезнь почек, клиренс креатинина < 15 мл/мин;
• Хроническая болезнь почек, диализ;
• Беременность;
• Грудное вскармливание;
• Одновременное применение с любыми другими антикоагулянтами.

Риск кровотечения, связанный с АКТ: [2]

• Базовый риск кровотечений при приеме ПОАК не является высоким (0,5 — 1,0 % в год);
• Риск становится высоким при наличии дополнительных факторов риска;
• При оценке индивидуального риска развития больших кровотечений пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами, рекомендуется использовать шкалы АССР, VTE-BLED (наиболее проверенные при планировании бессрочной АКТ);
• Бессрочная АКТ рассматривается при низком риске кровотечения (≤ 3% в год)
• Бессрочной АКТ нужно избегать при высоком риске кровотечения (> 3% в год).

Считать риск кровотечений нужно только при временной малой провокации либо при неспровоцированном тромбозе:

• невысокий – продлеваем АКТ;
• высокий – стоп АКТ, возможна альтернатива.

Риск кровотечений, связанный с вмешательством:

• Для общехирургических пациентов среднего риска ВТЭО (Каприни ≤4) и не высокого риска кровотечений предлагаем НМГ, НФГ или механическую профилактику;
• Для общехирургических пациентов среднего риска ВТЭО (Каприни ≤4) и высокого риска кровотечений или последствия кровотечения особенно тяжелы — предлагаем механическую профилактику;[3]
• У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, которым предстоит большое оперативное вмешательство и невозможно назначить антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать механические методы профилактики ВТЭО;
• Для решения вопроса об объеме профилактики рекомендуется оценить риск геморрагических осложнений, риск развития ВТЭО, объем хирургического пособия;¹
• При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется:
  -отмена ПОАК за 24 ч до вмешательства (1 день без ПОАК);
  -возобновление ПОАК через 24 ч после вмешательства.
• При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется:
  — отмена ПОАК за 48 ч до вмешательства (2 дня без ПОАК);
  — возобновление ПОАК через 48 ч после вмешательства.

Резюме:

• Долгосрочные риски АКТ при лечении ТГВ определяются здоровьем пациента — риски со стороны пациента;
• Краткосрочные риски АКТ при периоперационной профилактике определяются операцией — риски со стороны операции.

Хирургическая профилактика ВТЭО:

• У пациентов с ТГВ, получающих полноценную АКТ, использование кава-фильтров не рекомендуется;
• Имплантацию временного кава-фильтра рекомендуется рассмотреть у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен при наличии абсолютных противопоказаний к АКТ;
• Имплантацию кава-фильтра на фоне проведения терапии антикоагулянтами рекомендуется рассмотреть у пациентов с индивидуально высоким риском развития фатальной ТЭЛА;
• У пациента с прогрессированием ТГВ на фоне, продолжающейся АКТ рекомендуется рассмотреть целесообразность хирургической профилактики ТЭЛА;
• Хирургическая профилактика рассматривается:
  — АКТ противопоказана;
  — Индивидуальный высокий риск фатальной ТЭЛА;
  — Прогрессирование ТГВ на фоне АКТ.

Режим активности — практические советы:

Наличие флотирующего тромба и режим:

• Показана хирургия — делать хирургию;
• Не показана хирургия — не ограничивать активность.

Можно ли сочетать Сулодексид и Аспирин?

• С осторожностью: при совместном применении с антикоагулянтами следует контролировать параметры свертываемости крови;
• При применении сулодексида не рекомендуется одновременно использовать препараты, влияющие на систему гемостаза в качестве антикоагулянтов (прямых и непрямых).

Более подробно ознакомиться с данной темой можно, просмотрев запись мероприятия.
До новых встреч на Актуальной флебологии!
______________________________________________

[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Клинические рекомендации, 2023 г

[2] UpToDate 2025. Selecting adult patients with lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for indefinite anticoagulation. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis.

[3] Gould MK с соавт. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012. PMID: 22315263