Динамическое наблюдение за пациентом с посттромботической болезнью

Посттромботическая болезнь (ПТБ) — естественный исход и страшный сон любого пациента с перенесенным тромбозом. Когда следует заподозрить ПТБ и чем помочь пациенту на ранних этапах ее развития? Разбираемся с вице-президентов АФР Евгением Аркадьевичем Илюхиным.

Когда начинаем думать о ПТБ?

Факторы риска ПТБ:

• неадекватная антикоагулянтная терапия при лечении эпизода ТГВ;
• недостаточная реканализация (резидуальная обструкция) в течение первых шести месяцев после эпизода ТГВ;
• ХЗВ, имеющееся на момент развития ТГВ;
• ИМТ >30: повышение риска более чем в два раза;
• проксимальная локализация ТГВ;
• симптоматический ТГВ;
• повторный ТГВ ипсилатеральной конечности.

В топ-5 предикторов развития ПТБ вошли:

• индекс массы тела;
• варикозное расширение вен;
• исходная оценка по шкале Villalta;
• тромбоз подвздошно-бедренного сегмента;
• возраст.

NB! Показатель по шкале Villalta может быть точкой отсчета.

Когда начинаем выявлять ПТБ?

• Срок, когда после ТГВ мы говорим о ПТБ, однозначно не регламентирован:

— ESVS 2022: 3 мес.;
— АФР 2018: 3 мес.;
— Дельфийский консенсус SFMV, SFICV 2024 — 6 мес.

• Периодичность осмотра пациента на 1 году после ТГВ определяется режимом АКТ:

NB! Мы должны понимать, какие сегменты вовлечены в тромботический процесс.

Профилактика ПТБ: когда и как?

• Первые 2 года определяют «судьбу» развития ПТС[1]^,[2],[3],[4];
• Прием диосмина было связано с более быстрой и полной реканализацией вен и более низкими показателями Villalta, VCSS и CIVIQ-20[5]^,[6],[7];

Лечение ПТБ: когда и как?

Цели лечения ПТБ:

• Устранение или ослабление симптомов;
• Профилактика развития ХВН;
• Профилактика прогрессирования ХВН:

— Устранение или уменьшение выраженности отека;
— Устранение или уменьшение выраженности кожных проявлений и липодерматосклероза;
—  Заживление венозной язвы;
—  Профилактика рецидива венозной язвы;

• Профилактика развития или рецидива венозного тромбоза;
• Повышение качества жизни.

Компрессия при ПТБ:

При регулярном применении компрессии в 2 раза сокращается риск развития легкого, среднего и тяжелого ПТС[8]

Сулодексид при ПТБ:

• Применение пероральной формы Сулодексида у пациентов с ПТБ и ХВН снижает проявление отёка, гиперпигментации и индурации[9];
• Применение Сулодексида в сочетании с МОФФ достоверно уменьшает липодерматосклероз (100% пациентов), сокращает срок полного заживления язв по сравнению с монотерапией МОФФ[10];
• Сулодексид снижает интенсивность гиперпигментации, а также температуру в зоне липодерматосклероза[11];
• Применение Сулодексида в сочетании с компрессией увеличивает долю заживших язв при ПТС в сочетании с варикозом на 30%;
• Сулодексид не менее эффективен, чем пентоксифиллин, и более эффективен, чем МОФФ в повышении частоты заживления язв;
• Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение Сулодексида (250-500 ЛЕ 2 раза в день);
• Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения ФЛС с целью уменьшения проявлений и предотвращения дальнейшего прогрессирования липодерматосклероза и других трофических нарушений;
• Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ПТБ/НТО рекомендуется применение МОФФ или сулодексида в дополнение к компрессионной терапии.

ПТБ: хирургия или консервативная терапия?

• Рекомендуется рассмотреть целесообразность хирургического лечения пациента с ПТБ/НТО при наличии выраженной клинической картины ХВН (стойкий венозный отек, интенсивный болевой синдромом, трофические нарушения) при отсутствии эффекта от адекватно проводимой консервативной терапии на протяжении не менее 6 мес.;
• Рекомендуется рассматривать и оценивать возможность реканализации вен только у пациентов с умеренной или тяжёлой формой ПТС (шкала Виллальты > 10);
• Предполагается, что эндоваскулярное лечение вен может быть рассмотрено у пациентов с лёгкими симптомами ПТС (шкала Виллальты 5-9), если ПТС существенно влияет на качество их жизни, или для профилактики рецидивов венозных язв, связанных с ПТС.

ПТБ: формулировка диагноза:

• Точка отсчета: когда был тромбоз;
• Гемодинамические изменения:

— Наличие венозной обструкции;
— Наличие венозной несостоятельности.

• Клинические изменения:

— Наличие посттромботического синдрома;
— Тяжесть посттромботического синдрома.

Для более подробного ознакомления с этой непростой темой предлагаем ознакомиться с записью мероприятия.
До новых встреч!
_______________-

[1] Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, Cuppini S, Villalta 5, Carta M, Catzelan AM, Polistena P. Bernardi il Prins M. The long-term elbical course ofiacute deep venous thrombosis, Ann Intern Med. 1996 Jul 1:125(1):1-7

[2] Roumen-Klappe EM, с соавт. The post thrombotic syndrome: incidence and prognostic valle of non invasive venous examinations in a si year follow. up study. Thromb Haerost. 2005 Oct:94(4):825-30

[3] Prandoni, P., с соавт. (2023). Incidence and predictors of post-thrombotic syndrome in patents with proximal DVTin a tea-word sett ogi findings from the GARFIELD-VTE registry. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. https://doi.org/10.1007/511239-023-02895-7

[4] Roumen-Klappe EM, den Heljer M, Janssen MC, van der VIeuten C, Thien T, Wollersheim H. The post-thrombotic syndrome, incidence and prognostic value of non-invasive venous examinations in a six-year follow-up study. Thromb Haemost. 2005 Oct;94(4):825 30, doi: 10.1160/TH05 03-0146 PMID: 16270638

[5] Schastlivtsev I, Lobastov K, Barinov V, Kanzafarova I. RIDILOTT DVT study. Int Angiol. 2020 Oct;39(5):361-371. PMID: 32348101

[6] Comparative Efficacy and Safety of Sulodexide and Other Extended Anticoagulation Treatments for Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: A Bayesian Network Meta-analysis Pompillo et al, Recurrent Venous Thrombeembolism, TH Open Vol. 4 No. 2/2020

[7] Pompilio G. C соавт. Meta-analyses of sulodexide and other drugs in prevention and treatment of post-thrombotic syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022 Dec;26(24):9372-9381. PMID: 36591845

[8] Nielsen JD, Hermann TS, Fredskilde PCA. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome: A systematic review and meta-analysis. Phlebology. 2024

[9] Наблюдательное исследование ALLEGRO, Флебология. 2021;15(1):24-32, 2021

[10] Sulodexide and phlebotopics in the treatment of venous ulcer Int Angiel 2017 Feb:36(1):82-87

[11] Blgnamini AA, Matuska J. Sulodexide for the Symptoms and Signs of Chronic Venous Disease; A Systematic Review and Meta-analysis. Adv Ther, 2020 Mar 37(3):1013-1033