Осложнения в эстетической флебологии

Пациенты с С1 стадией хронических заболеваний вен (ХЗВ) по СЕАР встречаются на амбулаторном приеме врача–флеболога наиболее часто. Большая часть пациентов испытывает эстетический дискомфорт в связи с наличием ретикулярных вен и телангиоэктазов, чем объясняется высокая распространенность склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции данных вен. Разберемся с последствиями и осложнениями данных процедур вместе с Букиной Оксаной Васильевной и Илюхиным Евгением Аркадьевичем.

Что считать осложнением? Что считать побочным эффектом?

В российских клинических рекомендациях побочные эффекты и осложнения вынесены в одну часть, ведь оба термина означают нежелательные явления, возникающие в результате проведения медицинской манипуляции. И все же, следует разграничивать данные понятия:

— осложнение – тромбозы, глубокие некрозы;
— побочный эффект – то, что не угрожает жизни, здоровью и не сильно влияет на психологический статус, то, что мы можем устранить, к побочным эффектам можно отнести развитие гиперпигментации, мэттинга, поверхностных некрозов.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся побочные эффекты и осложнения:

1. Гиперпигментация[1]:

• Окрашивание дермы гемосидерином (не меланином);
• Отложение гемосидерина происходит преимущественно в поверхностной дерме;
• Глубина залегания до 3 мм глубже эпидермиса;
• Может присутствовать в срединных слоях кожи, особенно вблизи лодыжки;
• Несмотря на лечение, часто сохраняются от 6 до 12 мес. (реже – более 1 года).

NB! Среди методов устранения телеангиэктазий и ретикулярных вен согласно частоте мэттинга и гиперпигментации лидируют 72% хромат глицерин и полидоканол[2].
Стоит отметить, не существует метода, используя который удалось бы избежать гиперпигментации[3].

Профилактика:
• Уменьшить воспаление;
• Уменьшить диаметр.

Лечение:
• Работа с коагулами;
• Работа с пигментациями;
• Работа с воспалением.

NB! Как не нужно делать:

• Вводить агрессивную пену через ретикулярные вены в телеангиэктазии (случайное попадание высококонцентрированного склерозанта в телеангиэктазии вызывает стойкую гиперпигментацию);
• Растирать склерозант по ретикулярным венам и телеангиэктазиям (неравномерное воздействие приводит к разрушению стенки сосуда и распространению эритроцитов в паравазальное пространство в одном месте и отсутствию эффекта в другом);
• Выбирать заведомо высокие параметры лазера без учета типа кожи.

Как уменьшить время резорбции гиперпигментации?

• внутрикожное введение дефероксамина[4];
• использование топических средств (hydroquinone 2% + tretinoin 0.05% + hydrocortisone 1%)[5], (hydroquinone 2% + tretinoin 0.05% + hydrocortisone 1%)[6];
• применение Quality-Switched Nd:YAG 1064 нм лазера;[7]
• удаление коагул;
• назначение компрессионного трикотажа[8];
• хронотерапия.

2. Меттинг.

Лечение меттинга:

• хронотерапия;
• использование бримонидина[9];
• применение гипертонического раствора глюкозы.

3. Некроз.

Рейтинг склерозантов в зависимости от частоты возникновения кожных некрозов в порядке возрастания[10]^{,[11],[12],[13]}:

-Спирт, блеомицин, йод-содержащие растворы;
-Жидкий раствор Фибро-Вейн;
-Жидкий раствор Полидоканол;
-Декстроза, глицерин, пенная форма склерозантов.

Лечение некроза в зависимости от стадии раневого процесса:

— нет грануляции (некроз) —  гидрогелевые повязки;
— нет грануляции (чистая рана) — серебро-содержащие покрытия;
— грануляционная ткань — сухое покрытие;
— гипергрануляция — топические стероиды.

NB! Компрессию использовать только при наличии отеков и других показаний к применению трикотажа, в эстетических целях компрессия не рекомендуется[14].

Заключение:
• Склеротерапия и ЧЛК как методы устранения эстетических проблем занимают прочное место в практике флеболога;
• На настоящий момент нет наиболее эффективного метода устранения телеангиэктазий и ретикулярных вен;
• Выбор параметров воздействия или концентрации препарата зависит от конкретной клинической картины;
• Следует помнить, что несколько неагрессивных сеансов процедуры всегда лучше лечения побочных эффектов после одного агрессивного воздействия;
• Лечение побочных эффектов трудоемко, время затратно и не всегда эффективно.

Рекомендации для снижения риска развития осложнений и побочных эффектов при устранении ТАЭ и ретикулярных вен:

• Менять концентрацию на каждом сеансе, подбирая минимально эффективную (меньше воспаление);
• Концентрация склерозанта при пенной склеротерапии ТАЭ и ретикулярных вен должна быть ниже, чем при жидкостной склеротерапии;
• Деликатная техника, минимальное давление, шприц большого диаметра для снижения «давления впрыска»;
• Компрессия;
• Удаление коагул.
  ________________________

[1] Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower
Limbs .ESVS 2022

[2] Vangelis Bontinis, Aikis Bontinis, Andreas Koutsoumpeus, Martin Clariage et all Interventions For The Ireatment Or Lower Limb Telangiectasias And Reticular Veins: A Systematic Review And Network Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surr. 2023 Oct:66(4]:560-576

[3] Brankica Tepavcevic, Predrag Matic2 & Diordie Radak Comparison of sclerotherapy, laser, and radiowave coagulation in treatment of lower extremity telangiectasias/ournal of Cosmetic and Laser Therapy, 2012; 14: 239-242

[4] Lopez, L., Dilley, R. B., & Henriquez, J. A. (2001). Cutaneous Hyperpigmentation Following Venous Sclerotherapy Treated with Deferoxamine Mesylate. Dermatologic Surgery, 27(9), 795-798.)

[5] Rashmi Sarkar, MD, Nisha V. Parmar, MD, and Sheilly Kapoor, MD. Treatment of Postinflammatory Hyperpigmentation With a Combination of
Glycolic Acid Peels and a Topical Regimen in Dark-Skinned Patients: A Comparative Study. Dermatol Surg 2017;43:566-573

[6] Irma Bernadette S. Sitohang. MD, PhD,corresponding authora, Wresti Indriatmi Makes, MD, PhD,a Normalina Sandora, MD, PhD,b and Jose Suryanegara, MDc. Topical tretinoin for treating photoaging: A systematic review of randomized controlled trialsint _ Womens Dermatol. 2022 Mar: 8(1): e003

[7] Kristine Heidemeyer , S. Morteza Seyed Jafari, Maurice A. Adatto, Laurence Feldmeyer, Nikhil Yawalkar and Simon Bossart. Quality-Switched Nd:YAG 1064 nm Laser for Management of
Hyperpigmentation and Atrophic Scars after Long-Pulsed Nd:YAG Laser for Treatment of Leg Telangiectasias-A Case Report. Cosmetics 2023, 10, 147

[8] Санбаев А.К., Ефремова О.И., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Золотухин И.А.
Частота и выраженность гиперпигментации после склеротерапии у пациентов с классом С1 снижаются при длительном использовании компрессионного трикотажа.
Флебология. 2023;17(1):34-40.

[9] de Mello BAS, Beiriz YR, Bonatto AC, Maciel GSB, de Almeida LR, Corassa M. Use of brimonidine tartrate to resolve telangiectatic matting: case report. J Vasc Bras. 2020 Sep 14:19:220190159. doi: 10.1590/1677-5449.190159

[10] Duffy DM. Sclerosants: a comparative review. Dermatol Surg 2010; 36[Suppl 2): 1010-1025.

[11] Research Support, Non-U.S. Gov’t Review.
Goldman MP and Weiss R. Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hyperpigmentation following sclerotherapy. Deramatol Surg 1995; 21: 19-29

[12] Schuller-Petrovic S, Neuhold N, Brunner F, et al. Subcuta-neous injection of liquid and foamed polidocanol: Extravasation is not responsible for skin necrosis during reticular and spider vein
sclerotherapy. I Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 983-986.

[13] Schibler F, Borradori L and Ramelet AA. Subcutaneous injection of large volumes of polidocanol. Dermatol Surg 2019; 45: 476 477

[14] Mina Kang, Anes Yang, Patricia Hannaford, David Connor, Kurosh Parsi. Skin necrosis following sclerotherapy. Part 2: Risk minimisation and management strategies. Phlebology. 2022 Oct;37(9):628-643