Тромбоз поверхностных вен, обновленные рекомендации

Каждый врач в своей деятельности при назначении лечения должен руководствоваться Клиническими рекомендациями. Сегодня предлагаем рассмотреть обновленные Клинические рекомендации по тромбозу поверхностных вен*. А поможет нам узнать, что нового, Вице-президент АФР Илюхин Евгений Аркадьевич.

*КР АФР «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов».
ID: 3_2023. Утверждены (голосование ИС N°60 16.12.2023).

ТФПВ: что указать в диагнозе

Обязательно:
— стадия ТФПВ (острый, стихающий, стихший, посттромботические изменения);
— степень риска перехода тромба на глубокие вены (низкий, умеренный, высокий).

Желательно:
— локализация;
— поражены варикозно измененные или неварикозные вены;
— вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (БПВ, МПВ, ПДПВ);
— проксимальная граница поражения;
— имеется ли переход в глубокую венозную систему:
— какова длительность существования ТПВ;
— состояние просвета вен в зоне поражения: полная, неполная реканализация или отсутствие реканализации.

Стадии ТФПВ:

— Острый (0-7 суток)
— Стихающий (1-3 недели)
— Стихший (>3 недель) – нет симптомов, нет воспаления, но риск повторного тромбоза повышен! Может потребоваться АКТ.
— Посттромботические изменения (>45 суток) – нет воспаления! АКТ не требуется.

NB! Разделение на указанные выше стадии носит условный характер.

Решение о том, на какой стадии находится заболевание, принимает лечащий специалист с учетом выраженности и динамики воспаления у данного пациента.

Степень риска перехода тромба на глубокие вены
— Низкий (крупные вены не затронуты; тромбоз только варикозных притоков сафенных вен);
— Умеренный (тромбоз сафенной вены, >3 см от соустья, перфорант выше уровня фасции);
— Высокий (тромбоз сафенной вены  3см и менее от соустья; тромбоз притоков на расстоянии менее 3-х см от соустья, перфорант ниже уровня фасции).

Тактика противотромботической терапии

1.Низкий риск: необходимость в АКТ определяется клиницистом.

2.Умеренный риск: АКТ 45 дней НМГ (промежуточные дозировки — 50-75% от сут. дозы), Фондапаринуксом 2,5/сут или Ривароксабаном 10мг (Off — label).

NB!

Парнапарин натрия (Флюксум) — единственный НМГ, имеющий показание ТПВ в инструкции к применению. Данный препарат превосходит другие НМГ по гомогенности молекулярной массы и имеет наибольший период полувыведения. Для Парнапарина (Флюксум) в клинических рекомендациях указано, что режим максимальной эффективности терапии ТПВ отличается от официальной инструкции, в приложении даны оба варианта дозирования.

Назначение других препаратов группы НМГ осуществляется врачом Off — label

Ривароксабан в соответствии с инструкцией не имеет показаний к применению лечение ТПВ, его назначение возможно в соответствии с Клиническими рекомендациями Off — label

3.Высокий риск перехода — по схеме ТГВ

Соответственно, возможно назначение не только НМГ в лечебных дозах, но и любого препарата группы НОАК в лечебных дозировках.

NB!

Все препараты группы ПОАК в соответствии с инструкцией не имеют показаний к применению лечение ТПВ, их назначение возможно в соответствии с Клиническими рекомендациями Off — label

Не стоит забывать, что компрессионная терапия наряду с лекарственными средствами системного и местного действия является основой назначений специалистов для лечения ТПВ.

Клинические рекомендации предусматривают использование эластической компрессии в стадию острого и стихающего ТФПВ вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен.
Лекарственные средства местного действия теряют свою актуальность.

Тактика противотромботической терапии у онкопациентов

Верхние конечности:

— при расстоянии от верхушки тромба до подмышечной вены < 3 см – высокий риск перехода тромба на глубокие вены – тактика как при ТГВ, то есть АКТ 3 месяца лечебными дозами;
— при расстоянии от верхушки тромба до подмышечной вены > 3 см – средний риск перехода тромба на глубокие вены – АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками;
— при расположении тромба в пределах предплечья – низкий риск – возможна АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками.
Подчеркнем, что в стадию стихшего ТФПВ среднего или низкого риска ограничиваемся наблюдением.

Предлагаем к просмотру следующие мероприятия: Продленная АКТ при ТГВ у коморбидных пациентов, Лечение ТГВ, всегда ли достаточна амбулаторная помощь?, Профилактика риска рецидива ТГВ и риски кровотечения: в поисках баланса, Лечение ТГВ: нестандартные случаи,

Нижние конечности:

— высокий риск: аналогично с ТГВ
— умеренный и низкий риск: в стадию стихающего ТПФВ – АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками. В стадию стихшего ТФПВ клинические рекомендации призывают только наблюдать пациента, с чем Евгений Аркадьевич не согласен.

Тактика хирургии при ТПВ

Кроссэктомия не останавливает тромботический процесс, а механически препятствует проникновению тромба в глубокие вены. При высоком риске перехода тромба в стадию острого или стихающего ТПВ на глубокие вены выполнение кроссэктомии возможно, но не обязательно, а при умеренном – только при невозможности АКТ.
Термооблитерацию рекомендуется применять в стадию стихающего и стихшего ТПВ умеренного и низкого риска перехода тромба на глубокие вены.

«Полноценное вмешательство по варикозу» — можно выполнять в стадию стихшего ТПВ любого риска.

Алгоритм лечения ТФПВ у беременных

При выявлении острого или стихающего ТПВ:

1.Определить стадию ТПВ (острый, стихающий, стихший);
2.Определить степень риска перехода тромба на глубокую вену (высокий, умеренный, низкий):
3.Определить дозу для «базовой» АКТ и ее длительность (исходя из пунктов 1,2).

По завершении базовой АКТ:

4. Определить наличие факторов риска рецидива ВТЭО по Таблице «Градация факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде»;
5. Выбрать тактику профилактики рецидива ВТ30 в оставшийся срок беременности и на послеродовый период.

При выявлении стихшего ТПВ у беременной выполняются пункты 4,5, минуя 1,2,3.

NB! Беременным противопоказаны ПОАК!

Гипергомоцистеинемия удалена из факторов риска ВТЭО (анализ и основание этого исключения даны в КР «Тромбоз глубоких вен конечностей» 2023 г.) в рекомендациях ACOG 2018 г. и РОАГ 2021 по ВТЭО при беременности, поскольку не была обнаружена связь между ВТЭО и гипергомоцистеинемией как у мужчин, так и у женщин[1].

Удалена рекомендация о рассмотрении сокращения сроков АКТ при умеренном риске и стихании клинической картины:

-Воспаление стихло — а тромботические риски остались.
-По результатам свежего систематического обзора снижение рисков прогрессирования/рецидива ВТЭО при регрессе клинической картины воспаления не было обнаружено¹.

Более подробно ознакомиться с тонкостями ведения различной категории пациентов с ТПВ Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим из Лекторам.
_____________

[1] Ospina-Romero M, Cannegieter SC, den Heijer M, Doggen CJM, Rosendaal FR, Lijfering WM. Hyperhomocysteinemia and Risk of First Venous Thrombosis: The Influence of (Unmeasured) Confounding Factors. Am J Epidemiol. 2018 Jul 1;187(7):1392-1400. doi: 10.1093/aje/kwy004. PMID: 29370361