Уважаемые коллеги, Вам приходилось лечить пациентов с венозными трофическими язвами (ВТЯ)? Эффективность лечения ВТЯ определяется устранением причины и корректным использованием местных лекарственных средств. При этом, в настоящее время выбор местных средств огромен, применение того или иного препарата диктуется стадией процесса, особенностью течения раневого дефекта. Как не растеряться и выбрать эффективное лекарство? Есть ли «волшебная мазь»? Обсудим вместе с Богачевым Вадимом Юрьевичем!
Венозная трофическая язва (ВТЯ) — это дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и не заживающий в течение 4-6 недель. Венозные трофические язвы составляют 72% всех трофических язв нижних конечностей.
Особенность ВТЯ:
- Низкая митогенная активность;
- Высокий уровень воспалительных цитокинов;
- Большое количество протеиназ;
- Стареющие (митотически пассивные) клетки;
- Хроническое воспаление;
- Дефицит факторов роста и ангиогенеза;
- Бактериальная контаминация;
- Макро-и микроциркуляторные нарушения;
- Дисфункция эндотелия.
NB! Основная причина возникновения и рецидива трофических язв — необратимое повреждение микроциркуляторного русла![1]
Патогенез ВТЯ:
Венозная микроангиопатия -> Интерстициальный отек -> Гипоксия кожи и подкожной клетчатки -> некроз подкожной клетчатки, липодерматосклероз, дерматит, венозная экзема, белая атрофия кожи.
Прогностические факторы заживления ВТЯ[2]:
Нейтральные:
- Пол;
- Предыдущие операции.
Позитивные:
Негативные:
- ИМТ > 30 кг/м2;
- Ограниченная подвижность;
- Хирургический дебридмент в анамнезе;
- Фибрин > 50% поверхности язвы;
- Глубина язвы> 2 см.
Резко негативные:
- Площадь > 20 см2;
- Длительный анамнез;
- Блок голеностопного сустава;
- Окружность голени/окружность лодыжек <1,3.
Облигатная диагностика:
- УЗИ вен и артерий;
- Глюкоза крови/гликированный гемоглобин;
- Мобильность суставов.
Факультативная диагностика:
- Сатурация;
- ЛПИ;
- Биохимия экссудата;
- Мазок/отпечаток;
- Биопсия и др.
Консервативное лечение (нейтральные, позитивные факторы):
Оперативное лечение (негативные, резко негативные факторы):
Эффекты компрессионной терапии
Немедленные эффекты компрессионной терапии:
- Улучшение работы мышечно-венозной помпы;
- Сокращение патологической венозной емкости;
- Ускорение тока крови;
- Улучшение гемореологии и микроциркуляции;
- «Массаж» кожи и подкожной клетчатки;
Отсроченные эффекты компрессионной терапии:
- Уменьшение рефлюкса крови;
- Противоотечный;
- Противовоспалительный;
- Улучшение функции мышц и суставов;
- Улучшение проприоцепции.
Классификация TIMERS[3]:
T = Tissue — состояние раневого ложа:
Удаление некротических тканей (дебридмент):
- механический (пинцет+ ножницы);
- фармакологический (пронтосан, ацербин и др.);
- энзиматический;
- физический (ультразвук, пульсирующая струя);
- физиологический (аутолитический).
I = Infection or Inflammation — инфицирование или воспаление:
Показания к системной антибактериальной терапии:
- Инфицированная язва;
- Микробная экзема;
- Пиодермия;
- В- гемолитический стрептококк;
- Острое воспаление мягких тканей (целлюлит).
M = Moisture imbalance — баланс влажности
Венозные трофические язвы по влажности:
- Влажные (экссудат): подсушить (сорбирующие повязки);
- Сухие (корка): увлажнить (гидрофильные мази, гидрогели, гидроактивные повязки).
E = Edge of wound — края раны
Защита кожи вокруг язвы:
- Смягчающие кремы (эмоленты);
- Защитные кремы и лосьоны на основе окиси цинка;
- Специальные бинты и повязки.
Стимуляция эпителизации:
- Раневые покрытия: ксено- и аллографты, эквиваленты кожи с ростовыми факторами (Apligraf).
- Ростовые факторы- EGF.
Эпидермальный фактор роста (EGF) – это пептид из 53 аминокислот, который:
- Стимулирует деление и рост клеток кожи;
- Ускоряет заживление ран, ожогов трещин и др. повреждений кожи;
- Запускает процессы обновления кожи, усиливает синтез коллагена и эластина;
- Оказывает депигментирующее действие.
Рекомбинантный человеческий эпидермальный фактор роста — поли-пептид, который[4],[5]
- Регулирует обменные и восстановительные процессы через рецепторы клеточных мембран;
- Стимулирует таксис макрофагов и фибробластов;
- Способствует быстрому и качественному заживлению поверхностных ран;
- Обеспечивает эстетическое рубцевание;
- Восстанавливает эластичность кожного покрова даже после серьезных повреждений.
R = regeneration- ускорение регенерации
Активная венозная язва:
- Экссудация, воспаление, целлюлит, выраженный отек: компрессионный бандаж
- Грануляция, эпителизация: компрессионный трикотаж.
Эбермин — препарат, улучшающий трофику и регенерацию тканей, для наружного применения. Полезен в фазу эпителизации и регенерации (в сочетании с компрессионной терапией).
Состав:
- Сульфадиазин серебра: сульфаниламидный препарат с широким спектром противомикробной активности в отношении Грам(+) и Грам(-);
- Эпидермальный фактор роста (EGF).
Оптимальные показания к применению Эбермина:
- Трофические язвы и хронические раны во 2 и 3 фазе;
- Ожоги кожи I-II степени;
- Поверхностные повреждения кожи (в том числе после хирургических вмешательств);
- Поверхностные язвы различной этиологии (цитостатики и др.);
- Обморожения;
- Лучевые язвы и дерматиты.
Возможные показания к применению Эбермина:
- Глубокие раны и язвы с выраженной экссудацией;
- Язвы и раны большой площади;
- Глубокие пролежни;
- Длительно незаживающие раны культи.
Противопоказания к применению Эбермина:
- Риск или подозрение на неопластический процесс.
S = Social fators – контроль социальных факторов
Обеспечение адекватных социально-бытовых условий.
Для более глубокого ознакомления с данной темой предлагаем просмотреть запись онлайн-мероприятия.
Если у Вас остались вопросы – Вы можете написать их в форму ниже, и мы обязательно передадим их лекторам!
________________
[1] Lee B-B, Nicolaides A, Myers K et al. Venous hemodynamic changes in lower limb venous disease: the UIP consensus according to scientific evidence (Chapter 6. Effect of pharmacotherapy on venous tone, flow and the microcirculation). International angiology, 2016, 35 (3): 299-310
[2] Milic D. et al. Rick factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg. 2009; 49: 1242-1247
[3] Lumbers M. TIMERS: undertaking wound assessment in the community. Br J Community Nurs. 2019 Dec 1;24(Sup 12):S22-S25. doi: 10.12968/bjcn.2019.24.Sup 12.22. PMID: 31804886
[4] Систематичсекий обзор Cochrane — Growth factors for treating diabetic foot ulcers (Review) Marti-Carvajal AJ, Gluud C, Nicola S, Simancas-Racines D, Reveiz L, Oliva P, Cedeño- Taborda J, 2015 г
[5] https://www.dermatology.ru/ru/collections/epidermalnyi-faktor-rosta-v-kachestve-regeneranta-v-protsesse-vosstanovleniya-kozhi
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
