Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) – балансирование между риском прогрессирования тромбоза и риском кровотечения, а флеболог, назначающий пациенту с ТГВ антикоагулянтную терапию, подобен канатоходцу без страховки, ведь одно неверное движение может сопровождаться повышением риска здоровья пациента.
Совершенствуем знания и навыки назначения антикоагулянтной терапии с Селиверстовым Евгением Игоревичем.
Антикоагулянтная терапия (АКТ):
Фазы антикоагулятной терапии [1]:
- начальная фаза/терапия (до 21 дня от начала лечения);
- основная фаза/терапия (до 3-6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации);
- продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е., спустя 6 мес. от начала лечения)
Длительность АКТ следует определять на основании:
- расчета индивидуального баланса пользы (снижение вероятности рецидива венозных тромбоэмболических осложнений — ВТЭО);
- риска геморрагических осложнений.
NB!
- При проведении АКТ у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 месяцев, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения;
- Продленная терапия должна использоваться в тех случаях, когда индивидуальная польза достоверно превышает риск.
Оценка риска рецидива ТГВ.
- Необходимо учитывать:
- Спровоцированный ТГВ:
— провоцирующий фактор.
- Клинически неспровоцированный ТГВ:
— резидуальная венозная обструкция;
— уровень Д-димера.
- Не следует учитывать:
- Наличие наследственной тромбофилии.
Тактика выбора продолжительности АКТ:
- Завершить АКТ через 3 месяца:
— Большой транзиторный фактор риска;
— Беременность, роды, послеродовый период, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
- Продлить АКТ сверх 3 месяцев:
— Малый транзиторный фактор риска;
— Малый персистирующий фактор риска;
— Неспровоцированный ТГВ;
— Рецидив ТГВ.
- Неопределенно долго:
— Онкоассоциированный ТГВ;
— ТГВ на фоне верифицированного АФС.
Выбор антикоагулянта:
- У пациентов с ТГВ в рамках начальной и длительной терапии рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов (ПОАК);
- При выборе ПОАК для начальной и длительной терапии у пациентов с ТГВ рекомендуется считать все препараты эквивалентными по эффективности и безопасности;
- У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и высоким, промежуточно-высоким риском летального исхода препаратами выбора являются парентеральные формы антикоагулянтов;
- В качестве лекарственных средств для продленной АКТ предпочтение рекомендуется отдавать прямым оральным антикоагулянтам;
- При решении в пользу продленной АКТ у пациента с ТГВ без высокого риска рецидива ВТЭО рекомендуется отдавать предпочтение редуцированным дозам ПОАК;
- Препараты ацетилсалициловой кислоты не рекомендуются в качестве средств для продленной АКТ;
- У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений и сохраняющимся риском рецидива ВТЭО или отказе от продолжения применения ПОАК для продленной АКТ рекомендуется применение сулодексида.
NB! Особые ситуации:
- Нефракционированный гепарин внутривенно:
— Почечная недостаточность;
— Возможная необходимость прекращения АКТ;
— Распространенный ТГВ;
— Синяя флегмазия;
— Плохая подкожная абсорбция.
- Низкомолекулярные гепарины:
— Онкология;
— Беременность;
— Лактация.
- Фондапаринукс натрия:
— Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Эластическая компрессия:
- При ТГВ рекомендуется использовать компрессионную терапию с давлением 30-40 мм.рт.ст. в первые 24 часа от начала заболевания с целью купирования отека, боли, и ускорения реканализации;
- При ТГВ рекомендуется раннее назначение компрессионного трикотажа, что в совокупности с АКТ позволяет уменьшить риск прогрессирования тромбоза;
- Рекомендуется применение эластической компрессии как можно раньше после подтверждения диагноза ТГВ с целью предупреждения развития посттромботической болезни:
— Можно носить гольфы;
— Нужно использовать не менее 6 — 12 месяцев, с последующей оценкой эффективности с целью пролонгирования использования трикотажа.
Периоперационное ведение пациентов с ТГВ
- Прерывание приема антикоагулянтов может временно увеличить риск ВТЭО;
- Хирургическое вмешательство и инвазивные процедуры сопряжены с риском кровотечения;
- Кровотечение потребует более длительной отмены АКТ, что повысит риски ВТЭО.
Наши действия:
1.Оценить риск геморрагических осложнений;
2. Оценить риск тромботических событий;
3. Определить время отмены антикоагулянтов;
4. Оценить необходимость мост-терапии.
Оценка риска ВТЭО
- Высокий риск ВТЭО:
— Недавнее ВТЭО (3 месяца);
— Тяжелые тромбофилии (дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, антифософлипидный синдром);
— CHA2DS2-VASС — 7-9 баллов;
— Недавний ишемический инсульт (3 месяца) или транзиторная ишемическая атака;
— Протезирование митрального клапана, аортального клапана (шаровой, или дисковый).
- Средний риск ВТЭО:
— ВТЭО в течение 3-12 месяцев;
— Нетяжелая тромбофилия;
— Рецидив ВТЭО в анамнезе;
— Онкология;
— CHA2DS2-VASС — 4-6 баллов.
- Низкий риск ВТЭО:
— ВТЭО в анамнезе более 12 месяцев;
— CHA2DS2-VASС — 0-3 баллов.
Варианты периоперационного ведения:
- Высокий риск геморрагических осложнений — отмена антикоагулянтной терапии;
- В случае высокого риска ВТЭО — рассмотреть возможность мост-терапии;
- В случае низкого риска геморрагических осложнений – возможно возобновление и дальнейшее продолжение АКТ.
Мост-терапия:
- рекомендуется применение мост-терапии в предоперационном и послеоперационном периода у пациентов с высоким риском ВТЭО;
- в качестве препаратов использовать НМГ;
- отменить НМГ за 24 часа до операции, НФГ за 12 часов, при внутривенном введении за 5 часов;
- У пациентов с высоким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ не ранее чем через 48-72 часа;
- У пациентов с низким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ в течении 24 часов.
Инвазивные вмешательства на фоне ПОАК
- При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК за 24 часа до вмешательства и возобновление приема возможно через 24 часа после манипуляции;
- При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена приема ПОАК за 48 часов до выполнения планового инвазивного вмешательства.
- Возобновление приема рекомендуется начать через 48 часов после выполнения вмешательства.
Профилактика ТГВ во время авиаперелета:
- Двигательная активность во время авиаперелета, занятие места у прохода;
- У пациентов высокого риска ТГВ — применение компрессионного трикотажа с давлением 15-30 мм.рт.ст.;
- Не использовать антитромбоцитарные средства для профилактики ВТЭО;
- Использовать НМГ у пациентов высокого риска ВТЭО, но только после оценки пользы-риска.
Профилактика ТГВ у онкопациентов:
- В зависимости от риска развития ВТЭО решить вопрос о фармакологической профилактике;
- У пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, оценить риски геморрагических осложнений, в зависимости от результатов решить вопрос об объеме профилактических мер;
- У пациентов с высоким риском геморрагических осложнении — использовать механические методы профилактики;
- У пациентов с высоким риском ВТЭО и средним, либо низким риском геморрагических осложнений — использовать комбинацию методов.
Профилактика ВТЭО в хирургии:
- У пациентов с низким риском развития послеоперационных ВТЭО (0-2 балла по шкале Каприни) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности;
- У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией;
- У пациентов с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (5-8 баллов по шкале Каприни) рекомендуется использование фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессией;
- У пациентов с очень высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (9-10 баллов по шкале Каприни) рекомендуется использование сочетания фармакологической и механической профилактики, преимущественно ППК, или ЭМС или эластичной компрессии.
Выводы:
- Антикоагулянтная терапия является достаточной для предотвращения ТЭЛА;
- Полностью отказаться от применения хирургической профилактики ТЭЛА невозможно;
- При определении тактики необходимо руководствоваться не только клиническими рекомендациями, но клиническим мышлением.
Более подробно ознакомиться с данной темой можно, просмотрев запись мероприятия. Если у вас остались вопросы, напишите их в форму ниже, мы с удовольствием передадим их лекторам.
_________________________________
[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов / t. И. Селиверстов, к. В. Лобастов, с. А. Илюхин [и др.) // флебология. — 2023. – т.17, №3 С.152-296 doi 10.17116/flebo202317031152
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
