Послеоперационные тромбозы глубоких вен: баланс риска и пользы антикоагулянтной терапии

Профилактика послеоперационных тромбозов – один из частых запросов коллег – хирургов к флебологу. Ведь важно соблюсти баланс между риском тромбоза и риском послеоперационного кровотечения. И здесь мелочей быть не может. Разбирались в нюансах предоперационной профилактики ВТЭО вместе с ведущем экспертом «Актуальной флебологии» Сучковым Игорем Александровичем и Козявиным Никитой Александровичем.

 Градация факторов риска ВТЭО:

1. Транзиторные факторы риска ВТЭО:

• Большие факторы: более, чем 10-кратное увеличение риска первичного тромбоза наряду с минимальной угрозой его рецидива (<3% в год) после завершения терапии антикоагулянтами;
• Малые факторы: увеличивается вероятность первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциируется с умеренной частотой рецидива после завершения антикоагулянтной терапии на уровне 3-8% в год;

2. Персистирующие факторы риска ВТЭО:

• Большие факторы: риск рецидива ВТЭО при завершении терапии антикоагулянтами — более 8% в год;
• Малые факторы: риск рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами: 3-8% в год.

Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО[1]:

• Риск развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов, шкала Падуа (Padua);
• Риск развития ВТЭО у госпитализированных хирургических пациентов, шкала Каприни (Caprini);
• Риск развития ВТЭО у амбулаторных пациентов, получающих химиотерапию, шкала Хорана (Khorana);
• Риск рецидива ВТЭО после отмены АКТ: Венская предиктивная модель;
• Риск рецидива неспровоцированного или спровоцированного приёмом половых стероидов ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами рекомендуется использовать шкалу DASH;
• Риск рецидива ВТЭО после отмены АКТ — шкала HERDOO-2.

Шкалы риска геморрагических осложнений¹:

• Для оценки риска геморрагических осложнений у пациентов с ВТЭО, получающих антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать шкалы HAS-BLED, VTE-BLEED, RIETE, ACCP.

NB! Предиктивные шкалы (например, Венская) не подходят для пациентов с неспровоцированными тромбозами, а значит не подходят пациентам с послеоперационным ТГВ!

Что необходимо помнить про фазы антикоагуляции?

• Фазы антикоагулянтной терапии следует отсчитывать от момента начала лечения (введение первой дозы препарата), но не от момента появления первых симптомов или верификации диагноза;
• Фазы антикоагулянтной терапии в большей степени коррелируют с риском прогрессирования тромбоза и в меньшей степени с морфологическими изменениями в тромбе, хронология которых у человека изучена недостаточно;
• Риск прогрессирования тромбоза максимален в течение первой педели заболевания (29 случаев на 100 пациенто-лет), сохраняется высоким в течение первого месяца заболевания (19 случаев на 100 пациенто-лет) и снижается на втором (5 случаев на 100 пациенто-лет) и третьем (2 случая на 100 пациенто-лет) месяце заболевания;
• В течение первой недели заболевания тромб у человека содержит преимущественно эритроциты и тромбоциты, которые к 7-й неделе замещаются фибрином, нейтрофилами и макрофагами, а к 54-й неделе — коллагеном, макрофагами, фибробластами и гладкомышечными клетками.

NB! Таким образом, первая неделя заболевания несет в себе не только максимальную угрозу прогрессирования тромботического процесса, по и предоставляет широкие возможности по восстановлению проходимости сосуда.

Сравнение лекарственных препаратов для начальной и длительной терапии:

• У пациентов с ТГВ в рамках начальной и длительной терапии рекомендуется применение ПОАК;
• При выборе ПОАК для начальной и длительной терапии у пациентов с ТГВ рекомендуется считать все препараты эквивалентными по эффективности и безопасности[2];
• При лечении ТГВ у пациента с наличием ТЭЛА высокого риска смерти, при которой показано выполнение реперфузионного вмешательства, для начальной антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать внутривенную инфузию НФГ** в подобранной по массе тела дозе¹.

NB! Апиксабан значительно снижает риск клинически значимого кровотечения по сравнению с ривароксабаном при лечении острой ВТЭ через 3 месяца. Рецидивы ВТЭ и смертность от всех причин наблюдаются с одинаковой частотой[3],[4].

Продленная антикоагулянтная терапия.

• С течением времени при прохождении курса антикоагулянтной терапии:
  — Летальность от рецидива ВТЭ снижается;
  — Летальность от большого кровотечения остается неизменной;
  — У пациентов, перенесших ТГВ и проходящих курс антикоагулянтной терапии, с увеличением ее продолжительности растет риск тяжелых кровотечений.

Алгоритм принятия решения²:

• При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК вместо АВК;
• При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ без высокого риска рецидива ВТЭО рекомендуется отдавать предпочтение редуцированным дозам ПОАК (апиксабан** 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан** 10 мг 1 раз в сутки) ;
• При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от использования оральных антикоагулянтов рекомендуется применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки;
• Для вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ рутинное применение ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.

Инвазивные вмешательства на фоне антикоагулянтной терапии:

• Сложности:
  — отмена АКТ временно увеличивает риск ВТЭО;
  — любое хирургическое пособие увеличивает риск геморрагических осложнений;

• Плановые вмешательства лучше отменить до окончания основного периода АКТ до 3 мес;
• Срочные вмешательства возможно проводить после стихания острых
  клинических проявлений тромбоза (через 3-5 суток)².

Тактика АКТ на основании риска ВТЭО и геморрагических осложнений²:

• высокий риск геморрагических осложнений — отмена антикоагулянтной терапии;
• высокий риск ВТЭО — рассмотреть возможность мост-терапии;
• низкий риск геморрагических осложнений — возможно возобновление и дальнейшее продолжение АКТ.

Экстренные или срочные вмешательства²:

• При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) для нормализации системы гемостаза;
• При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание концентрата протромбинового комплекса для нормализации системы гемостаза.

Послеоперационные тромбозы у онкологических пациентов:

• Около 10% пациентов с ЗНО сталкиваются с ВТЭО в процессе лечения;
• Среди госпитализированных пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований, общий риск ВТЭО составляет 1,6%;
• 1/3 всех случаев ВТЭО происходила уже после выписки, а 30-дневная смертность среди пациентов, перенесших ВТЭО, была более чем в 6 раз в выше, чем среди тех, у кого осложнений зарегистрировано не было.

Методы профилактики в онкохирургии[5]

• Немедикаментозные:
  — максимальная и возможно более ранняя активизация больных после операции (включая методы пассивной нагрузки: вертикализация, механотерапия, кинезиотерапия и др.);
  — максимально возможная активность мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;
  — местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластичная компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия, электрическая стимуляция мышц голени (электростимуляция мышц);
  — активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия.

• Медикаментозные: фармакологическая тромбопрофилактика у пациентов с умеренным и высоким риском развития ВТЭО.

Медикаментозная профилактика при хирургическом лечении[6]:

• НФГ:
  — 5000 ME за 2 часа до операции, затем 5000 МЕ каждые 8 часов в течение 1-го послеоперационного дня;

• Далтепарин:
  — 5000 МЕ вечером перед операцией, затем 5000 МЕ ежедневно или
  — 2500 МЕ за 1-2 часа до операции и 2500 МЕ через 12 часов,
  -далее 5000 МЕ ежедневно, начиная с 1-го послеоперационного дня;

• Эноксапарин:
  — 40 мг за 2-12 часов до операции, затем
  — 40 мг ежедневно;

• Фондапаринукс
  — 2,5 мг ежедневно не ранее, чем через 6-8 часов после операции.

• Продолжительность профилактики — от 7 до 10 дней или до выписки на амбулаторное лечение.

Продленная медикаментозная профилактика после хирургического лечения

• Далтепарин: 5000 ME ежедневно — 28 дней;
• Эноксапарин: 40 мг ежедневно — 28 дней.

Показана у пациентов с высоким риском после операций на брюшной полости и органах малого таза.

Лечение ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевое лечение:

• Апиксабан, эдоксабан или ривароксабан рекомендуются для лечения ВТЭО у онкологических пациентов при отсутствии противопоказаний⁶;
• НМГ рекомендуются для лечения ВТЭО у онкологических пациентов, в том числе с количеством тромбоцитов менее 50 х 10%/л;
• У пациентов с раком и количеством тромбоцитов 25 — 50 х 10%/л антикоагулянтная терапия НМГ в половинной дозе может быть рассмотрена после междисциплинарного обсуждения[7];
• ПОАК демонстрируют сопоставимую эффективность, но имеют разные профили безопасности;
• Эликвис может оказывать антитромботическое действие без повышенного риска кровотечения, что отличает его от других современных антикоагулянтных стратегий у пациентов с активным раком и ВТЭ[8].

Подход к выбору АКТ ВТЭО у онкологических пациентов[9]

• Очень высокий риск кровотечения (противопоказания для АКТ):
  — активное или недавнее серьезное кровотечение (1 месяц);
  — недавние/развивающиеся внутричерепные очаги;
  — количество тромбоцитов менее <25 × 10^9/л.

• Предпочтительны НМГ:
  — Неоперабельный/неоперированный рак ЖКТ/мочеполовой системы;
  — сопутствующие заболевания или токсичность ЖКТ;
  — тяжелая почечная дисфункция (СКФ менее 15 мл/мин);
  — серьезное лекарственное взаимодействие при применении ПОАК;
  -количество тромбоцитов менее <50 х 1019/л.

NB! Шкалы оценки риска кровотечения при ВТЭО ACCP-VTE, HAS-BLEED, Hokusai, VTE-BLEED, RIETE, Martinez, Kuijer не валидированы у онкологических больных.

Основания для продления антикоагулянтной терапии[10]:

• активный онкологический процесс (давность выявления ЗНО в предшествующие 6 месяцев, рецидив ЗНО, местно- распространенный или метастатический рак, продолжающаяся противоопухолевая лекарственная терапия или лучевая терапия);
• высокий риск рецидива (тромбофилия, неполная реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла, сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ при выписке из стационара, повышенный уровень Д-димера на фоне применения антикоагулянтов или через 1 месяц после их отмены);
• Назначение продленной терапии должно основываться на регулярной оценке индивидуального риска и пользы;
• Продленная антикоагулянтная терапия уменьшенными дозами апиксабана не уступала полной дозе апиксабана в плане профилактики рецидива венозной тромбоэмболии у пациентов с активным раком;
• Уменьшенная доза привела к более низкой частоте клинически значимых осложнений кровотечения, чем полная доза (API-CAT trial).

NB! Новое в рекомендациях NCCN: после 6 месяцев терапии рассмотрите возможность снижения дозы апиксабана (2,5 мг каждые 12 часов) после оценки риска рецидива ВТЭ и кровотечения[11].

В ходе мероприятия были разобраны клинические случаи. Для более глубокого погружения в данную непростую тему рекомендуем просмотреть мероприятие полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
________________

[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152-296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[2] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152-296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[3] Lana Castelluoci, LB 01 — Late Breakthrough Session I. ISTH 2025 Congress Accessed June 23, 2025.

[4] ClinicalTrials.gov. COBRRA Study: Companson of Apitaban and Rivaratan for Acute Venous Thromboemboliem. Available at: [httas /dinicaltrials god/study NCT032867831 Acoessed June 23, 2025

[5] Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен конечностей», 2025)

[6] NCCN Guidelines Version 3.2025 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease)

[7] 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology

[8] Fujisaki, T, Sueta, D, Yamamoto, E. et al. Comparing Anticoagulation Strategies for Venous Thromboembolism Associated With Active Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2024 Feb, 6 (1) 99-113

[9] Eur Heart 1, ehac244, http://icoi.org/10.1093/outheortjshsc244

[10] Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Практические рекомендации RUSSCO, часть 2. Злокачественные опухоли, 2024

[11]    Updates in Version 2.2025 of the NCCN Guidelines for Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease from Version 1.2025 Include: VTE-D (2 of 7): Footnote d added to Apixaban dosing sub-bullet: After 6 months of therapy, consider lower dose apixaban (2.5 mg every 12 hours) after assessment of patient’s risk for recurrent VTE and bleeding (Mahé I, et al. N Engl J Med 2025;392:1363-1373