Критерии Уэллса (Wells) вероятности ТГВ

Область применения шкалы Уэллса

Критерии вероятности наличия тромбоза глубоких вен (ТГВ) Уэллса используются в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи.

Обычно, для определения наличия ТГВ выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечносетй. Однако, это не всегда возможно сделать в кратчайшие сроки. Использование критериев Уэллса ТГВ помогает определить тех пациентов, у которых наличие ТГВ маловероятно. Дополнительное определение D-димера позволяет исключить ТГВ без выполнения УЗИ.

При получении результата низкого риска (оценка Wells <2) и отрицательного D-димера можно исключить необходимость проведения УЗИ для исключения ТГВ.

Данная шкала Уэллса менее полезна для госпитализированных пациентов (Silveira PC, 2015).

Высокое подозрение на ТГВ должно требовать визуализации вен нижних конечностей (с помощью УЗИ) независимо от оценки по шкале Уэллса.

Алгоритм расчета

Критерии Уэллса ТГВ следует применять только после подробного изучения анамнеза и физического состояния и только к пациентам, подверженным риску ТГВ. Если нет беспокойства по поводу ТГВ, то нет необходимости в стратификации риска с помощью данного калькулятора.

Результат получается путем суммирования баллов, соответствющих имеющимся клиническим критериям (см. таблицу).

Интерпретация результата и принятие решения

Как и все другие калькуляторы, критерии ТГВ Уэллса предназначены для помощи в принятия клинического решения специалистом. И не могут рассматриваться, как окончательное руководство к действию.

Пациентов можно разделить на группы «ТГВ маловероятен» и «ТГВ вероятен» на основании оценки по шкале Уэллса. В зависимости от чувствительности проводимого анализа на D-димер может быть добавлена ​​дополнительная группа умеренного риска.

ТГВ маловероятен

При сумме баллов 0 или ниже вероятность ТГВ — 5%. Этим пациентам следует выполнить анализ крови на D-димер:

• Отрицательный результат D-димера с высокой или средней чувствительностью — вероятность <1%, выполнение УЗИ не требуется.
• Положительный D-димер — необходимо выполнить УЗИ.
  • Отрицательного результата при УЗИ достаточно для исключения ТГВ.
  • Положительный результат УЗИ, указывающий на наличие ТГВ — необходимо проведение мероприятий по протоколу лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Умеренная вероятность ТГВ

При сумме баллов 1-2, веростность ТГВ составляет 17%. Этим пациентам рекомендуется выполнить анализ крови на D-димер с количественной оценкой.

• Отрицательный результат D-димера — достаточен для исключения ТГВ, его вероятность составляет <1%.
• Положительный результат на D-димер — необходимо выполнить УЗИ.
  • Отрицательного результата УЗИ достаточно, чтобы исключить ТГВ.
  • Положительный результат УЗИ, указывающий на наличие ТГВ — необходимо проведение мероприятий по протоколу лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Высокая вероятность ТГВ

При сумме баллов 3 или выше, вероятность ТГВ составляет до 75%. Всем пациентов должно быть выполнено УЗИ вен нижних конечностей. Анализ крови на D-димер позволяет дополнительно стратифицировать вероятность наличия ТГВ.

• • Отрицательный D-димер
    • Отрицательный результата УЗИ — ТГВ исключен.
    • Положительный результат УЗИ — проведение мероприятий по протоколу лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  • Положительный D-димер
    • Отрицательный результата УЗИ — необходимо выполнить повторное УЗИ в течение 1 недели, т.к. полностью нельзя исключить ТГВ.
    • Положительный результат УЗИ — проведение мероприятий по протоколу лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

История метода

Критерии Уэллса были получены на основе ряда исследований Уэллса и др. (Wells 1995 , Wells 1997 , Wells 2003) для оценки вероятностей ТГВ у симптоматических амбулаторных пациентов. В то время считалось, что клинический диагноз ТГВ неточен и довольно часто приводит неоправданному назначению УЗИ вен нижних конечностей.

Wells 2003  взял 1096 амбулаторных пациентов с подозрением на ТГВ и рандомизировал их на две группы после применения критериев Уэллса для ТГВ. Контрольная группа — 520 человек, которым выполнено УЗИ, 562 — выполнен анализ на D-димер. Если димер был положительным, эти пациентм выполняли УЗИ. Если отрицательным — УЗИ не проводилось. 16% в контрольной группе и 15,5% в тестовой группе имели ТГВ или ТЭЛА, в результате чего общая заболеваемость составила 15,7%.

Из 520 пациентов контрольной группы 279 имели низнкую вероятность ТГВ, а 241 — вероятными ТГВ. 16 (5,7%) маловероятных пациентов имели ТГВ или ТЭЛА. Всего в контрольной группе у 6 (1,4%) пациентов, которые были изначально исключены, диагноз ТГВ был установлен через 3 мес наблюдения.

Из 562 пациентов в группе, которым был взят анализ крови на D-димер 315 считались маловероятными, а 247 считались вероятными ТГВ. У 71 (28,7%) вероятной группы был ТГВ. 38,8% маловероятной группы имели отрицательный D-димер и им не выполнялось УЗИ. У 2 из этих пациентов (0,4%) был подтвержден ТГВ через 4 и 14 дней наблюдения.

Отрицательная прогностическая ценность D-димера составила 96,1%.

Затем этот алгоритм был поддержан Скарвелисом и Уэллсом в 2006 году ( Scarvelis 2006 ). Проведен систематический обзор (Wells 2006), в котором оценивались 14 исследований с участием 8239 пациентов, в которых использовалась шкала Wells для прогнозирования риска ТГВ и оценивалась частота ТГВ в сочетании с D-димером средней или высокой чувствительности . Это было использовано Американским колледжем врачей-пульмонологов для предоставления рекомендаций по оценке ТГВ.

Литература

1. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345(8961):1326-30.
2. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-8.
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1227-35.
4. Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006 Oct 24;175(9):1087-92. Review. Erratum in: CMAJ. 2007 Nov 20;177(11):1392.
5. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207. Review.
6. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson M.D., Kearon C, Schunemann HJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissi R, Guyatt GH. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
7. Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med. 2015 Jul;175(7):1112-7. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.1687. PMID: 25985219.