Тромбофлебит у беременных, антикоагулянтная терапия

Тактика проведения антикоагулянтной терапии при лечении тромбофлебита поверхностных вен у беременных

Навигация по АФ-цифра

Антикоагулянтная терапия тромбофлебита поверхностных вен у беременных

Период беременности:

Масса тела и рост до беременности:

кг.
см.
ИМТ = __ кг/м2

Период тромбофлебита:

Степень риска перехода тромба на глубокие вены:

Факторы риска ВТЭО:

Факторы высокого риска
Факторы среднего риска
Факторы низкого риска

Факторы риска геморрагических осложнений

Количество факторов риска ВТЭО: высокого риска - 0, среднего - 0, низкого - 0.
Рекомендации по АКТ:
  1. Базовая АКТ ТФПВ: недостаточно данных для определения
  2. АКТ в оставшийся срок беременности: недостаточно данных для определения
  3. АКТ после родов: недостаточно данных для определения
Профилактические, промежуточные и лечебные дозы НМГ для массы тела пациентки до беременности __ кг.
Профилактические:
  • Парнапарин натрия –
  • Надропарин кальция –
  • Далтепарин натрия –
  • Эноксапарин натрия –
Лечебные:
  • Парнапарин натрия –
  • Надропарин кальция –
  • Далтепарин натрия –
  • Эноксапарин натрия –
Примеры промежуточных доз (50-75% от лечебной):
Факторы риска геморрагических осложнений, которые следует учитывать при назначении АКТ: отсутствуют
Результат расчета, представленный в виде бланка, пригодного для печати, открывается в новом окне или в новой вкладке браузера.

Родоразрешение при АКТ в связи с ТФПВ

Тактику родоразрешения рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации.

При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ.

При невозможности прекращения АКТ (самопроизвольные роды в течение 12 часов после последнего введения НМГ) не рекомендуется выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии.

При планируемом родоразрешении (кесарево сечение, роды) последнее введение НМГ

  • профилактической дозы — за 12 часов до начала родовой деятельности;
  • промежуточной и лечебной дозы – за 24 часа до начала родовой деятельности.

Применение методик регионарной анестезии/анальгезии после введения последней дозы НМГ рекомендуется не ранее чем:

  • профилактической — 12 часов;
  • промежуточной или лечебной — 24 часов.

Возобновление применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ)

При отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции  рекомендуется возобновление:

  • профилактических доз — через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера;
  • промежуточных и лечебных доз — через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

Первоисточник данных для алгоритма

Алгоритм определения тактики антикоагулянтной терапии (АКТ) основан на материалах клинических рекомендаций Аассоциации флебологов России 2021 г. Данные рекомендации по ведению беременных с ТФПВ основаны на отечественных и зарубежных рекомендациях, а также экстраполируют результаты исследований по лечению небеременных пациентов.

Учитываемые факторы риска

Риск развития ВТЭО

Риск развития и рецидива ВТЭО у беременных и в послеродовом периоде оценивается с учетом факторов риска, представленных в таблице.

При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска.

Градация факторов риска
Высокий риск
Личный анамнез ВТЭО в виде ТГВ или ТЭЛА
Наследственные тромбофилии: гомо- и гетерозиготные полиморфизмы ф.V и/или ф.II
Дефицит протеина С, протеина S, АФС
Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (100 мкмоль/л и выше), фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина
Активное злокачественное новообразование
Средний риск
Перенесенный в текущую беременность ТФПВ
Тяжелое заболевание, например: обострение воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия с гемолизом, хроническая сердечная недостаточность, полиартропатия, нефротический синдром, сахарный диабет I типа с нефропатией
Гипергомоцистеинемия легкой (15-29 мкмоль/л) и средней (30-99 мкмоль/л) степени, фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина
Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродовом периоде
Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр)
ИМТ >40
Кесарево сечение в родах
Гиперемезис (тяжелая тошнота и рвота с дегидратацией)
Низкий риск
Семейный анамнез ВТЭО (особенно неспровоцированный или эстроген-индуцированный ВТЭО у родственников 1-й линии родства
Возраст >35 лет
ИМТ >30
Курение
Выраженное варикозное расширение вен (с симптомами, или с перенесенным тромбофлебитом, или с венозным отеком, или с трофическими изменениями мягких тканей)
Преэклампсия
Многоплодная беременность
Плановое кесарево сечение, другие оперативные пособия
Затяжные роды (>24 часов)
Тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря более 1 л или необходимость трансфузионной терапии)
Преждевременные роды до 37 нед в настоящую беременность
Антенатальная, интранатальная гибель плода в настоящую беременность
Количество родов ≥ 3
Системная инфекция, иммобильность, обезвоживание
ЭКО
Длительные поездки (свыше 4-6 часов)

Риск геморрагических осложнений

Учитываются в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ.

Факторы риска геморрагических осложнений
Дородовые или послеродовые кровотечения
Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты)
Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75*109)
Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический)
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м2)
Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен)
Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.)

Модель работы алгоритма

Тактика лечения тромбофлебита во время беременности

Период ТФПВСтепень риска перехода тромба на глубокие вены«Базовая» терапия ТФПВНаличие факторов риска ВТЭОАКТ в оставшийся срок беременностиАКТ после родов
Острый и стихающийВысокий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), лечебная дозаВне зависимости от факторов рискаПродлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Острый и стихающийУмеренный рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозыВне зависимости от факторов рискаПродлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы≥ 1 высок,Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы≥3 ср/низкПродлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы2  ср/низк, ТФПВ развился с 20 неделиПродлить АКТ до конца беременности, профилактическая дозане менее 10 дней
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы2  ср/низк, ТФПВ развился до 20 неделиЗавершить и возобновить АКТ с 28 недели, профилактическая дозане менее 10 дней
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы1  ср/низк,АКТ не требуетсяне менее 10 дней
Острый и стихающийНизкий рискдо 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозыНет факторов рискаАКТ не требуетсяне менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженностиНе проводить≥ 1 высокНачать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженностиНе проводить≥3 ср/низкНачать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза6 нед
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженностиНе проводить2  ср/низкНачать и провести АКТ с 28 недели, профилактическая дозане менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженностиНе проводить1  ср/низк,АКТ не требуетсяне менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженностиНе проводитьНет факторов рискаАКТ не требуетсяне менее 10 дней

В послеродовом периоде антикоагуляцию рекомендуется продолжить в той же дозе, которая была использована перед родами.

Автор статьи

Пахомов Евгений Алексеевич
Экспертный уровень лечения варикозной болезни и ее осложнений в Санкт-Петербурге и Всеволожске
Врач-хирург, флеболог. Сеть медицинских центров "Династия", Санкт-Петербург

Что еще вам может быть интересно на сайте

5 1 голос
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest

0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Поддержите нас