Тромбофлебит у беременных, антикоагулянтная терапия

Профилактические: Парнапарин натрия – Надропарин кальция – Далтепарин натрия – Эноксапарин натрия –	Лечебные: Парнапарин натрия – Надропарин кальция – Далтепарин натрия – Эноксапарин натрия –
Примеры промежуточных доз (50-75% от лечебной):

Факторы риска геморрагических осложнений, которые следует учитывать при назначении АКТ: отсутствуют

ФИО доктора

Специальность

Дата

ФИО пациентки

Возраст пациентки

Срок беременности(нед.)

Дополнения

Результат расчета, представленный в виде бланка, пригодного для печати, открывается в новом окне или в новой вкладке браузера.

Родоразрешение при АКТ в связи с ТФПВ

Тактику родоразрешения рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации.

При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ.

При невозможности прекращения АКТ (самопроизвольные роды в течение 12 часов после последнего введения НМГ) не рекомендуется выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии.

При планируемом родоразрешении (кесарево сечение, роды) последнее введение НМГ

профилактической дозы — за 12 часов до начала родовой деятельности;
промежуточной и лечебной дозы – за 24 часа до начала родовой деятельности.

Применение методик регионарной анестезии/анальгезии после введения последней дозы НМГ рекомендуется не ранее чем:

профилактической — 12 часов;
промежуточной или лечебной — 24 часов.

Возобновление применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ)

При отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции рекомендуется возобновление:

профилактических доз — через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера;
промежуточных и лечебных доз — через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.

Первоисточник данных для алгоритма

Алгоритм определения тактики антикоагулянтной терапии (АКТ) основан на материалах клинических рекомендаций Аассоциации флебологов России 2021 г. Данные рекомендации по ведению беременных с ТФПВ основаны на отечественных и зарубежных рекомендациях, а также экстраполируют результаты исследований по лечению небеременных пациентов.

Учитываемые факторы риска

Риск развития ВТЭО

Риск развития и рецидива ВТЭО у беременных и в послеродовом периоде оценивается с учетом факторов риска, представленных в таблице.

При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска.

Градация факторов риска
Высокий риск
Личный анамнез ВТЭО в виде ТГВ или ТЭЛА
Наследственные тромбофилии: гомо- и гетерозиготные полиморфизмы ф.V и/или ф.II
Дефицит протеина С, протеина S, АФС
Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (100 мкмоль/л и выше), фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина
Активное злокачественное новообразование
Средний риск
Перенесенный в текущую беременность ТФПВ
Тяжелое заболевание, например: обострение воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия с гемолизом, хроническая сердечная недостаточность, полиартропатия, нефротический синдром, сахарный диабет I типа с нефропатией
Гипергомоцистеинемия легкой (15-29 мкмоль/л) и средней (30-99 мкмоль/л) степени, фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина
Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродовом периоде
Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр)
ИМТ >40
Кесарево сечение в родах
Гиперемезис (тяжелая тошнота и рвота с дегидратацией)
Низкий риск
Семейный анамнез ВТЭО (особенно неспровоцированный или эстроген-индуцированный ВТЭО у родственников 1-й линии родства
Возраст >35 лет
ИМТ >30
Курение
Выраженное варикозное расширение вен (с симптомами, или с перенесенным тромбофлебитом, или с венозным отеком, или с трофическими изменениями мягких тканей)
Преэклампсия
Многоплодная беременность
Плановое кесарево сечение, другие оперативные пособия
Затяжные роды (>24 часов)
Тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря более 1 л или необходимость трансфузионной терапии)
Преждевременные роды до 37 нед в настоящую беременность
Антенатальная, интранатальная гибель плода в настоящую беременность
Количество родов ≥ 3
Системная инфекция, иммобильность, обезвоживание
ЭКО
Длительные поездки (свыше 4-6 часов)

Риск геморрагических осложнений

Учитываются в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ.

Факторы риска геморрагических осложнений
Дородовые или послеродовые кровотечения
Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты)
Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75*109)
Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический)
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м2)
Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен)
Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.)

Модель работы алгоритма

Тактика лечения тромбофлебита во время беременности

Период ТФПВ	Степень риска перехода тромба на глубокие вены	«Базовая» терапия ТФПВ	Наличие факторов риска ВТЭО	АКТ в оставшийся срок беременности	АКТ после родов
Острый и стихающий	Высокий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), лечебная доза	Вне зависимости от факторов риска	Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Острый и стихающий	Умеренный риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	Вне зависимости от факторов риска	Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	≥ 1 высок,	Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	≥3 ср/низк	Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	2 ср/низк, ТФПВ развился с 20 недели	Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза	не менее 10 дней
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	2 ср/низк, ТФПВ развился до 20 недели	Завершить и возобновить АКТ с 28 недели, профилактическая доза	не менее 10 дней
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	1 ср/низк,	АКТ не требуется	не менее 10 дней
Острый и стихающий	Низкий риск	до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы	Нет факторов риска	АКТ не требуется	не менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности		Не проводить	≥ 1 высок	Начать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности		Не проводить	≥3 ср/низк	Начать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза	6 нед
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности		Не проводить	2 ср/низк	Начать и провести АКТ с 28 недели, профилактическая доза	не менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности		Не проводить	1 ср/низк,	АКТ не требуется	не менее 10 дней
Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности		Не проводить	Нет факторов риска	АКТ не требуется	не менее 10 дней

В послеродовом периоде антикоагуляцию рекомендуется продолжить в той же дозе, которая была использована перед родами.

Автор статьи

Пахомов Евгений Алексеевич

Экспертный уровень лечения варикозной болезни и ее осложнений в Санкт-Петербурге и Всеволожске

Руководитель хирургического направления и лечебно-эстетической флебологии сети медицинских центров, врач-хирург, флеболог. Сеть медицинских центров "Династия", Санкт-Петербург