Продленная антикоагуляция при тромбозе глубоких вен

Первоисточник данных для алгоритма

Алгоритм определения тактики продленной антикоагулянтной терапии (АКТ) основан на материалах клинических рекомендаций Ассоциации флебологов России «Тромбоз глубоких вен» 2023 г. Данные рекомендации основаны на анализе доказательств, представленных в мировой литературе.

Продленная терапия должна использоваться в тех случаях, когда индивидуальная польза достоверно превышает риск.

Факторы риска ВТЭО

Вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами определяется тем, что спровоцировало ТГВ, а также наличием у пациента дополнительных факторов риска.

Большие транзиторные

Риск рецидива ВТЭО при завершении антикоагулянтной терапии (АКТ) менее 3% в год.

• операция под общей анестезией длительностью >30 минут;
• постельный режим в условиях стационара на протяжении ≥ 3 дней вследствие острого или обострения хронического заболевания;
• травму с переломами;
• кесарево сечение.

Большие персистирующие

Риск рецидива ВТЭО при завершении АКТ превышает 8% в год.

• онкологические заболевания (отсутствие проведенного потенциально радикального лечения, наличие признаков рецидива или прогрессирования заболевания, в условиях продолжающегося лечения)
• антифосфолипидный синдром.

Малые транзиторные

Риск рецидива ВТЭО при завершении АКТ 3-8% в год.

• операция под общей анестезией <30 минут;
• госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания;
• терапия эстрогенами/контрацепция;
• беременность и послеродовый период;
• постельный режим в амбулаторных условиях ≥3 дней при остром заболевании;
• повреждение нижней конечности (без перелома) с ограничением активности на ≥ 3 дня;
• длительный авиаперелет.

Малые персистирующие

Риск рецидива ВТЭО при завершении АКТ 3-8% в год.

• воспалительное заболевание толстой кишки;
• аутоиммунное заболевание;
• парезы и параличи нижних конечностей;
• застойная сердечная недостаточность;
• ожирение;
• нарушенная функция почек;
• семейная история ВТЭО;
• верифицированная наследственная тромбофилия.

Основные положения продленной АКТ

Риск рецидива ВТЭО после завершения лечения не зависит от длительности, предшествующей антикоагуляции, если она превышает стандартные 3 мес.

В период приема препарата вероятность рецидива минимальна, но после завершения лечения она увеличивается и достигает определенного уровня, определяемого характеристиками первичного эпизода и наличием дополнительных факторов риска.

При высоком риске рецидива ВТЭО терапию следует продолжать неопределенно долго до тех пор, пока польза превышает риск.

Длительность антикоагулянтной терапии следует определять на основании расчета индивидуального баланса пользы (снижение вероятности рецидива ВТЭО) и риска (повышение вероятности больших, в особенности фатальных, геморрагических осложнений) продолжения терапии антикоагулянтами.

• При проведении антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 месяцев, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения

При высокой настороженности в отношении исхода ТГВ при условии низкого риска кровотечения антикоагулянтная терапия может быть продлена до 6 месяцев. Но

• Такой подход не влияет на риск рецидива ВТЭО после завершения лечения.
• Нет оснований полагать, что продлённая антикоагуляция способна повлиять на реканализацию сосуда и риск развития ПТБ.

Беременность, роды, комбинированные оральные контрацептивы

• Рекомендуется рассмотреть возможность завершения антикоагулянтной терапии при ТГВ, спровоцированным беременностью, родами, послеродовым периодом, приемом комбинированных оральных контрацептивов и других средств, содержащих половые стероиды.
• При наличии показаний к продолжению или возобновлению лечения гормональным препаратами целесообразно продлить антикоагулянтную терапию свыше 3 месяцев на весь период приема гормональных средств.

ТГВ вследствие малых транзиторных факторов риска

• Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным малым транзиторным фактором риска (за исключением беременности, родов, приема комбинированных оральных контрацептивов) рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения.
• Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным малым персистирующим фактором риска, рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения. Продленная терапия с помощью ПОАК позволяет существенным образом уменьшить риск рецидива ВТЭО.

Неспровоцированный ТГВ

• Антикоагулянтную терапию у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения. С учетом улучшенного профиля безопасности ПОАК, который определяет снижение общей смертности на фоне продленной терапии, чистую клиническую выгоду следует считать более очевидной при их использовании.

Рецидив ТГВ

• Лечение пациента с рецидивом ТГВ, возникшим в отсутствие большого транзиторного фактора риска, рекомендуется продлить сверх 3 месяцев.
• Неопределённо долгая терапия антикоагулянтами в сравнении с лечением в течение 6 месяцев при повторном эпизоде ВТЭО ассоциируется со снижением шанса на рецидив на 88% ценой недостоверного тренда к увеличению риска большого кровотечения в 3,3 раза.

ТГВ при злокачественных новообразованиях

• Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ в этих случаях рекомендуется проводить в течение 6 месяцев и продлевать до момента излечения рака.
• Под излечением рака следует понимать отсутствие отдаленных метастазов, прогрессирования или рецидива опухоли, а также потребности в специфическом лечении.

ТГВ при антифосфолипидном синдроме (АФС)

• Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, возникшим на фоне верифицированного АФС, следует проводить в течение неопределённо долгого времени с помощью антагонистов витамина К (АВК).
• Применение ПОАК при верифицированном АФС ассоциируется с 5-кратным увеличением риска развития артериальных тромботических событий преимущественно у лиц с анамнезом артериальных тромбозов, микроциркуляторных нарушением и тройно-позитивным АФС.

ТГВ при дистальной локализации

• При дистальном ТГВ рекомендуется терапия антикоагулянтами на протяжении 3 мес.
• Длительность терапии антикоагулянтами может быть увеличена у пациентов с высоким риском рецидива ВТЭО и низким риском кровотечения на основании индивидуальной оценки.
• У отдельных больных с низким риском ВТЭО возможно динамическое наблюдение с выполнением повторного УЗАС и назначением антикоагулянтов в случае прогрессирования тромбоза.
• К повышенному риску ВТЭО при дистальном ТГВ следует относить: положительный Д-димер, протяженность тромба >5 см, вовлечение в патологический процесс нескольких вен, диаметр пораженной вены >7 мм, близость тромба к проксимальным венам, отсутствие обратимого провоцирующего фактора, активный рак, ВТЭО в анамнезе, диагностика ТГВ в период стационарного лечения.

Расчетные данные о снижении риска рецидива ВТЭО и повышения угрозы большого кровотечения могут быть использованы для выбора препарата на основании индивидуальной оценки пользы и риска.

ПОАК противопоказаны в следующих ситуациях

• при клапанной фибрилляции предсердий,
• наличии механического сердечного клапана,
• тяжелых нарушениях функции почек (КлКр<15 мл/мин),
• во время лактации,
• при наличии подтвержденного тройно-позитивного АФС и/или АФС с анамнезом артериальных и микроциркуляторных тромбозов.

В данных случаях рекомендуется применение АВК.

Вторичная профилактика ВТЭО с высоким риском кровотечения

• При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от использования оральных антикоагулянтов рекомендуется применение Сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки.
• Вторичная профилактика ВТЭО сулодексидом характеризуется максимальной безопасностью. В рамках мета-анализа не было зарегистрировано ни одного большого кровотечения, при этом риск рецидива ВТЭО был снижен на 49%.

Для вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ рутинное применение ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется.

Лекарственные препараты для продленной антитромботической терапии

По результатам мета-анализов, использование оральных антикоагулянтов (АВК и ПОАК) снижает риск рецидива ВТЭО в среднем на 80%. Применение сулодексида ассоциируется со снижением риска только на 50%, ацетилсалициловой кислоты – на 30%.

АВК и ПОАК

Предпочтение рекомендуется отдавать прямым оральным антикоагулянтам. Могут быть использованы АВК (Варфарин), дабигатрана этексилат (Прадакса®, Дабиксом), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис).

В качестве альтернативы пероральным антикоагулянтам, при определенных обстоятельствах, может применяться сулодексид (Вессел Дуэ Ф) и ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг.

НМГ

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) рекомендуется рассмотреть в качестве основных лекарственных препаратов для продленной антикоагулянтной терапии у пациентов с ограничениями к применению прямых оральных антикоагулянтов.

НМГ предпочтительны при лечении ТГВ у пациентов с

• онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта,
• внутрипросветными опухолями мочеполовой системы,
• при наличии тромбоцитопении,
• клинически значимой печеночной или почечной недостаточности,
• при использовании химиотерапевтических препаратов, влияющих на активность Р-гликопротеина и/или ферментов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4),
• при других заболеваниях и состояниях, которые могут влиять на всасывание и метаболизм ПОАК.

В таких ситуациях НМГ могут применяться в качестве основного средства для продленной терапии или в качестве временной альтернативы оральным антикоагулянтам на период, когда использование последних ограничено.

Сулодексид

У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений и сохраняющимся риском рецидива ВТЭО или отказе от продолжения применения ПОАК для продленной антикоагулянтной терапии рекомендуется применение.

Модель работы алгоритма

Длительность антикоагулянтной терапии

Длительность антикоагулянтной терапии определяется по таблице в зависимости от риска рецидива ВТЭО после ее завершения. Риск рецидива ВТЭО главным образом определяется факторами риска первичного эпизода ТГВ

Продление антикоагулянтной терапии ТГВ свыше 3 месяцев (вторичная профилактика) показана, когда польза от снижения вероятности рецидива ВТЭО превышает опасность, связанную с большими кровотечениями. В расчет берутся преимущественно фатальные осложнения.

Риск геморрагических осложнений при продолжении АКТ

Наибольшее значение имеют большие кровотечения, которые включают в себя фатальные случаи. Именно их следует принимать в расчет при оценке пользы и риска продленной терапии антикоагулянтами.

Индивидуальный риск кровотечения определяется с помощью одной из следующих шкал, среди которых при ВТЭО чаще всего используются:

• The ACCP Score to Assess the Bleeding Risk During Anticoagulation in Patients With VTE,
• VTE-BLEED risk score,
• RIETE Score for Risk of Hemorrhage in Pulmonary Embolism Treatment,
• HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk.

Ниже представлена сводная таблица определения уровня с учетом факторов представленных шкал

Интерпретация результатов определяется путем подсчета баллов по выбранной шкале в соответствии со следующей таблицей

Баланс пользы и риска

Расчетные значения для определения баланса пользы и риска продленной АКТ приведены в таблице.

• БК – большое кровотечение;
• (↓) — число предотвращенных, (↑) — число спровоцированных случаев на 100 пациентов за 5 лет терапии;
• (…) — в скобках указано число фатальных эпизодов;
• * — чистая клиническая выгода: число спровоцированных («+») или предотвращенных («-») летальных исходов в течение 5 лет антикоагулянтной терапии.