Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтактеПервоисточник данных для алгоритма
Алгоритм определения тактики антикоагулянтной терапии (АКТ) основан на материалах клинических рекомендаций Аассоциации флебологов России 2024 г. Данные рекомендации по ведению беременных с ТФПВ основаны на отечественных и зарубежных рекомендациях, а также экстраполируют результаты исследований по лечению небеременных пациентов.
Учитываемые факторы риска
Риск развития ВТЭО
Риск развития и рецидива ВТЭО у беременных и в послеродовом периоде оценивается с учетом факторов риска, представленных в таблице.
При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ рекомендуется учитывать перенесенный ТФПВ как 1 фактор среднего риска.
| Градация факторов риска |
|---|
| Высокий риск |
| Личный анамнез ВТЭО в виде ТГВ или ТЭЛА |
| Наследственные тромбофилии: гомо- и гетерозиготные полиморфизмы ф.V и/или ф.II |
| Дефицит протеина С, протеина S, АФС |
| Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (100 мкмоль/л и выше), фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина |
| Активное злокачественное новообразование |
| Средний риск |
| Перенесенный в текущую беременность ТФПВ |
| Тяжелое заболевание, например: обострение воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия с гемолизом, хроническая сердечная недостаточность, полиартропатия, нефротический синдром, сахарный диабет I типа с нефропатией |
| Гипергомоцистеинемия легкой (15-29 мкмоль/л) и средней (30-99 мкмоль/л) степени, фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина |
| Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродовом периоде |
| Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр) |
| ИМТ >40 |
| Кесарево сечение в родах |
| Гиперемезис (тяжелая тошнота и рвота с дегидратацией) |
| Низкий риск |
| Семейный анамнез ВТЭО (особенно неспровоцированный или эстроген-индуцированный ВТЭО у родственников 1-й линии родства |
| Возраст >35 лет |
| ИМТ >30 |
| Курение |
| Выраженное варикозное расширение вен (с симптомами, или с перенесенным тромбофлебитом, или с венозным отеком, или с трофическими изменениями мягких тканей) |
| Преэклампсия |
| Многоплодная беременность |
| Плановое кесарево сечение, другие оперативные пособия |
| Затяжные роды (>24 часов) |
| Тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря более 1 л или необходимость трансфузионной терапии) |
| Преждевременные роды до 37 нед в настоящую беременность |
| Антенатальная, интранатальная гибель плода в настоящую беременность |
| Количество родов ≥ 3 |
| Системная инфекция, иммобильность, обезвоживание |
| ЭКО |
| Длительные поездки (свыше 4-6 часов) |
Риск геморрагических осложнений
Учитываются в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ.
| Факторы риска геморрагических осложнений |
|---|
| Дородовые или послеродовые кровотечения |
| Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты) |
| Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия) |
| Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75*109) |
| Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический) |
| Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м2) |
| Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен) |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.) |
Модель работы алгоритма
Тактика лечения тромбофлебита во время беременности
| Период ТФПВ | Степень риска перехода тромба на глубокие вены | «Базовая» терапия ТФПВ | Наличие факторов риска ВТЭО | АКТ в оставшийся срок беременности | АКТ после родов |
|---|---|---|---|---|---|
| Острый и стихающий | Высокий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), лечебная доза | Вне зависимости от факторов риска | Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед |
| Острый и стихающий | Умеренный риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | Вне зависимости от факторов риска | Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | ≥ 1 высок, | Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | ≥3 ср/низк | Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | 2 ср/низк, ТФПВ развился с 20 недели | Продлить АКТ до конца беременности, профилактическая доза | не менее 10 дней |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | 2 ср/низк, ТФПВ развился до 20 недели | Завершить и возобновить АКТ с 28 недели, профилактическая доза | не менее 10 дней |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | 1 ср/низк, | АКТ не требуется | не менее 10 дней |
| Острый и стихающий | Низкий риск | до 45 дней (до перехода в стихший период), 50-75% лечебной дозы | Нет факторов риска | АКТ не требуется | не менее 10 дней |
| Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности | Не проводить | ≥ 1 высок | Начать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед | |
| Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности | Не проводить | ≥3 ср/низк | Начать и провести АКТ до конца беременности, профилактическая доза | 6 нед | |
| Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности | Не проводить | 2 ср/низк | Начать и провести АКТ с 28 недели, профилактическая доза | не менее 10 дней | |
| Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности | Не проводить | 1 ср/низк, | АКТ не требуется | не менее 10 дней | |
| Стихший тромбофлебит любой локализации и протяженности | Не проводить | Нет факторов риска | АКТ не требуется | не менее 10 дней |
Родоразрешение при АКТ в связи с ТФПВ
Тактику родоразрешения рекомендуется определять в первую очередь по акушерской ситуации.
При начале родовой деятельности рекомендуется прекратить применение НМГ.
При невозможности прекращения АКТ (самопроизвольные роды в течение 12 часов после последнего введения НМГ) не рекомендуется выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии.
При планируемом родоразрешении (кесарево сечение, роды) последнее введение НМГ
- профилактической дозы — за 12 часов до начала родовой деятельности;
- промежуточной и лечебной дозы – за 24 часа до начала родовой деятельности.
Применение методик регионарной анестезии/анальгезии после введения последней дозы НМГ рекомендуется не ранее чем:
- профилактической — 12 часов;
- промежуточной или лечебной — 24 часов.
Возобновление применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ)
При отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции рекомендуется возобновление:
- профилактических доз — через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера;
- промежуточных и лечебных доз — через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.
В послеродовом периоде антикоагуляцию рекомендуется продолжить в той же дозе, которая была использована перед родами.
Санкт-Петербург
Сеть медицинских центров "Династия", Санкт-Петербург